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论文精选

副肿瘤性天疱疮的临床路径与发病机理

发表者:王京 9468人已读


王京1李静 朱学骏

1深圳市第四人民医院皮肤科

北京大学第一医院皮肤性病科 北京 100034中山大学附属第八医院皮肤科王京

 

通信作者,电话/传真 66551216 电子邮件 ZHUXJ@public.bta.net.cn

 

摘要:副肿瘤性天疱疮(Paraneoplastic Pemphigus,PNP)是严重的致死性自身免疫性大疱性皮肤病。临床特点为严重的黏膜损害和多形性皮肤损害,常伴发淋巴增生性肿瘤。我们在对本病的临床和发病机理研究中,发现肿瘤产生自身抗体结合到特定抗原表位是本病皮肤粘膜改变的主要发病机制,从而总结出一套诊断和处理本病的临床路径,大大降低了本病的死亡率;本文概括和介绍本病的临床特点、诊断要点和临床路径以及发病机理研究的主要结论,旨在指导临床医生更好的认识和正确处理本病,降低其在病死率。

关键词:副肿瘤性天疱疮,发病机制,临床及治疗,

 

Clinical and pathogenesis study for Paraneoplastic pemphigus

WANG Jing1,  LI JingZHU Xuejun

1Department of Dermatology, The Fourth People’s Hospital of Shenzhen, 518033,

Department of Dermatology,Peking University First Hospital, Beijing, 100034,

Correspondence to: ZHU Xuejun     Tel & Fax: +(8610)-66551216

E-mail: ZHUXJ@public.bta.net.cn

 

ABSTRACT: Paraneoplastic pemphigus (PNP) is an autoimmune blistering skin disease associated with neoplasmas. Clinically, it is characterized by severe mucosal erosions and various cutaneous lesions. Lymphoproliferative neoplasma or primarily malignancies are commonly associated with the patients. In the pathogenesis study, we found that the tumor produced autoantibodies recognized the specific epitops of proteins in the epidermis and causes the mucocutanous autoimmune reaction. New criteria for diagnosis and new clinical pathway for the management of the PNP patients were carried out from the results of our study, which lead to the lower morbidity of the disease. This paper introduces the main results of our study on pathogenesis of PNP in order to guide the clinicians to provide effective treatments with good prognosis.

Key words: paraneoplastic pemphigus, pathogenesis, clinical diagnosis and treatment,

 

副肿瘤性天疱疮(Paraneoplastic Pemphigus,PNP)是1990年才命名的一种自身免疫性大疱性皮肤病1,本病的特点是伴发隐匿的良/恶性肿瘤,有严重的皮肤粘膜损害,还可造成阻塞性细支气管炎等不可逆病变,因此,死亡率很高(国外报告79-90% )2,3。我们对近年全国转来和我院收治的二十五名患者的临床特点和实验室资料进行了系统的观察和研究,进而对其发病机理从组织学、细胞学、免疫学、免疫遗传学和分子生物学等多方面进行了研究,证明其发病机理和肿瘤产生自身抗体结合并破环皮肤粘膜特定结合蛋白质的特定表位有关。根据这一机理制定了临床诊断标准和针对性的治疗方案,并应用于临床。在此路径应用之前,我国报告的10例PNP患者4例死亡2例失访,而在此之后至目前,我科共收治的25例病人中有13例发生阻塞性细支气管炎, 7例因之死亡(还有其他四例分别由于TEN,拒绝治疗,淋巴瘤和手术意外而死亡,此处请师兄斟酌着写,我建议后面的这个百分率去掉),两例失访,使本病的死亡率降低到50%以下4-6

 

PNP的诊断标准

根据国际上PNP的相关研究,其诊断应包括1-3,7

(1)临床特点:持久性、难治性、疼痛性口唇及口腔黏膜广泛的糜烂与溃疡以及皮肤的多形性皮疹。口腔黏膜和口唇的损害往往是PNP最先出现的症状。

(2)皮肤组织病理学: 表皮基底细胞层上方棘细胞层的松解或水疱及孤立或小灶状坏死的角质形成细胞,基底细胞空泡化或液化变性,真皮浅层致密的以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。

(3)以鼠膀胱上皮为底物的间接免疫荧光(IIF):患者血清在棘细胞间有荧光沉积,可作为诊断PNP的特异性的筛选指标。以表皮提取蛋白为底物的免疫印迹实验发现患者血清识别190KD、210KD等多条蛋白条带。

(4)伴发肿瘤,特别是淋巴细胞增生性肿瘤。

 

诊断和治疗PNP患者的临床路径和经验

1999年,北京大学第一医院在国内第一次报道本病,到目前已成功诊治25例患者,通过临床经验的积累,我们认为,降低本病死亡率的关键在于及时发现和切除伴发的淋巴增生性肿瘤和预防与控制致死性的阻塞性支气管炎。我们总结出以下几条控制本病的经验:1,采用一套有利于早期发现伴发肿瘤的临床路径。2,早期和完全切除肿瘤是本病治疗成败的关键。3,术前、术中及术后合理使用静脉免疫球蛋白(IVIG)治疗有助于预防或减轻致死的阻塞性支气管炎的发生。4,术后定期随访并检测间接免疫荧光试验(血清中抗体滴度),及时发现和处理复发或未检测到的肿瘤。5,严重病例试用血浆透析疗法迅速降低血液中抗体水平。

我们总结的诊治PNP的临床路径如下:

1.    及时发现有典型皮肤粘膜损害的疑似病例。

PNP患者的首发症状几乎全部是口腔黏膜水疱、糜烂、溃疡。病变常发生于口腔粘膜,牙龈和舌背,广泛、严重,随后或同时伴有特征性口唇的糜烂及血痂。口唇和口腔溃疡常伴有分泌物增多及疼痛。(图 1)这种特征性的口腔和口唇损害几乎见于所有PNP患者,是疑诊本病的重要线索。黏膜损害常随病情的发展而进行性加重,对类固醇激素和免疫抑制剂等治疗的反应较差。患者常因口腔黏膜严重的糜烂和疼痛不能正常进食,导致体重迅速下降,大部分患者在数月内体重降低在10-20%左右。还可累及眼结膜及外阴粘膜,甚至鼻粘膜、咽喉部粘膜等。1,3,5,7-9

PNP的皮肤损害为多形性,以多形红斑样皮疹(图2)和扁平苔藓样皮疹最多见,还可出现天疱疮样松弛的水疱、大疱,以及类天疱疮样皮疹等。皮疹一般出现在口腔损害之后,初为限局性,以后可为泛发性,以头面部、躯干和肢体的近端为主。掌跖部位的角化、红斑、水疱和结痂也颇常见,具特征性。7-9

2.      有上述特征性黏膜和皮肤损害的患者,应考虑本病可能,进行如下步骤检查:

1)      皮肤粘膜活检:皮肤和黏膜的主要病理学表现特点为基底细胞层上棘细胞松解性水疱及表皮棘层内孤立的胞浆红染的坏死角质形成细胞,基底细胞液化变性造成界面改变。真皮浅层致密以淋巴细胞为主的浸润。还可见到真皮浅层血管扩张,血管外红细胞和噬黑素细胞等。。但基底细胞层上松解及表皮内个别坏死的角质形成细胞是PNP特征性的病理改变。(图3)579

2)      胸部和腹部CT检查:PNP伴发的肿瘤主要为淋巴细胞增生性肿瘤。在我国,PNP患者主要伴发Castleman’s 肿瘤(80%以上)。其它有报告的还包括非何杰金淋巴瘤,胸腺瘤,滤泡树突细胞肉瘤,慢性淋巴细胞白血病, 何杰金淋巴瘤等。国内外也有少数报告PNP伴发的非淋巴细胞增生性肿瘤如鳞状细胞癌,肠、前列腺、胰腺和乳腺的腺癌,炎性肌纤维瘤,脂肪肉瘤,炎性纤维肉瘤及恶性黑素瘤等。Castleman’s肿瘤(又称巨大淋巴滤泡样增生),CT检查有一定特征性,主要发生在纵隔、腹腔和盆腔的腹膜后部位,在增强的CT扫描上主要表现为密度增高的圆形或卵圆形界限很清楚的有包膜的团块。1011(图4)

3)      抽血做间接免疫荧光试验(IIF),筛查PNP:由于PNP患者血清中存在着能够识别复层鳞状上皮、移行柱状上皮和单层上皮蛋白的自身抗体,因此,对疑诊患者,立即用患者血清倍比稀释做以大鼠膀胱为底物的间接免疫荧光检查,一般均可发现鼠膀胱上皮棘细胞间荧光412。患者抗体阳性滴度可达1:640。(图5)

以上检查阳性,可采取病人血清,作以人表皮蛋白提取物为底物的免疫印迹试验或免疫共沉淀试验,即PNP确证试验进行确诊。PNP患者血清可识别斑蛋白(plakin)家族的多种成员。最常见的是包斑蛋白(Envoplakin,分子量210KD),周斑蛋白(Periplakin,190KD),其次为桥斑蛋白I(Desmoplakin Ⅰ,250KD)和桥斑蛋白Ⅱ(DesmoplakinⅡ,210KD),部分患者血清还可识别大疱性类天疱疮抗原I(BPAG I,230KD)和分子量为170KD的跨膜蛋白等。我们认为免疫印迹试验中如果患者血清识别 210和 190 kDa 蛋白条带,即可诊断。因为该病主要的抗原表位存在于此两种蛋白质的linker部位。12-14

4)确诊后尽早完全切除伴发的肿瘤:我们在PNP诊断后,力争在1-2周内就完成肿瘤切除手术,不能要求在控制皮肤黏膜症状后再作手术。在手术中应首先阻断肿瘤周围血液供应,手术中避免挤压肿瘤,防止抗体外溢进入血循环。应完全切除肿瘤,包括周围结缔组织鞘,这是防止复发的关键之一。4

手术前后大剂量给予静脉免疫球蛋白滴注以中和手术期间从肿瘤中释出的抗体,防止发生阻塞性支气管炎。我们推荐的做法是:术前、术中及术后各静脉免疫球蛋白滴注20克。在没有对本病充分认识前,本组中有4例没有使用静脉免疫球蛋白,其中有3例术后发生BO;而执行本方法后,使用者BO均有减轻或能够预防发生。41115

对严重病例可试用血浆透析降低血液中的自身抗体滴度。最近,我们对1例皮肤粘膜损害严重的PNP病人在术前采用血浆透析疗法,迅速降低了抗体滴度,从而更有效预防和减轻BO,保障手术安全和成功。

 

PNP的发病机理研究

关于PNP发病机理,以往国际上曾提出多种学说,但均未能能得到证实。我们在临床观察和研究中发现,肿瘤和皮损间有明确的因果关系,患者血清中的致病性抗体很可能直接来源于所伴发的肿瘤。我们根据这些提示,进行初步研究,发现我国患者伴发的最常见的Castleman肿瘤中组织结构与正常淋巴结组织结构基本相似,滤泡生发中心以B细胞为主,提示肿瘤具有分泌抗体的组织学基础。经初步鉴定培养肿瘤细胞上清液中IgG抗体的性质与患者血液中抗体性质有一致性。在随后的多年研究中我们从寻找PNP自身抗原表位入手,同时培养得到本病伴发的各种不同肿瘤中B细胞克隆,明确其免疫表型特点及其免疫球蛋白基因的免疫遗传学特点,得到其分泌抗体的直接证据并确定这些特异性抗体是与表皮中的PNP特异性抗原的特定表位结合而致病,我们的成果主要包括:

1.      PNP合并的肿瘤具有产生致病抗体的临床、组织学和细胞学基础

对合并的Castleman肿瘤PNP患者的观察发现,PNP对糖皮质激素、免疫抑制剂等国际通用的常规治疗方案不敏感。但肿瘤切除以后,皮肤损害大多可在6-11周内消退,血清IgG抗体滴度在5-9周内明显下降或转为阴性,皮损恢复速度与抗体滴度下降速度基本平行,并且抗体滴度下降还与IgG抗体在体内正常生理代谢速度基本一致也就是说,肿瘤和皮损有因果联系18

我们用组织病理学和免疫组化法分析PNP合并的3种不同类型肿瘤组织的结构特点以及其中B 淋巴细胞分布特点,寻找其分泌抗体的形态学基础。分别对不同PNP患者的不同类型肿瘤细胞进行体外培养,免疫组化和流式细胞仪分析其表面标志或免疫学表型特点。我们发现肿瘤组织结构均存在着B淋巴细胞团块,具有产生抗体的组织学基础。PNP患者合并的3种不同类型的培养肿瘤细胞中均存在较大量的CD20、CD22、HLA-DR、smIgM和smIgG阳性的较成熟B细胞。电镜观察见到浆细胞和发达的粗面内质网、高尔基体和分泌囊泡等。肿瘤具有产生致病抗体的组织学和细胞学基础。19

2.      PNP合并的肿瘤中肿瘤B细胞分泌抗体的免疫学证据

我们从肿瘤细胞培养上清中纯化免疫球蛋白,以鼠膀胱为底物,间接免疫荧光法分析发现鼠膀胱上皮细胞间呈现棘细胞间荧光;免疫印迹均可见210kD、190kD两条PNP特异性条带,分别是 envoplakin、和periplakin。培养上清中的抗体也可与原核表达的上皮细胞桥粒中periplakin, envoplakin, BpAg1 和 desmoplakin的GST融合蛋白等抗原成分发生特异性结合;ELISA实验表明上清中存在抗Dsg 3的特异性抗体。从而证明了肿瘤能分泌与表皮特异性抗体结合的PNP特异性抗体。4,18-21

3.      肿瘤细胞产生致病抗体的免疫遗传学基础的研究

采用RT-PCR、DNA测序和原位杂交等方法对合并Castleman’s瘤等肿瘤的B细胞免疫球蛋白重链可变区基因的序列特性和表达进行了研究,发现Castleman肿瘤组织中存在的B细胞具有相同或极为相近的免疫球蛋白重链可变区CDR3基因片段,并且在肿瘤组织中有丰富表达,存在克隆性重排。也就是说该肿瘤的免疫球蛋白基因的主要抗原识别位点是基本一致的。18

对病理性B细胞免疫球蛋白重链和轻链可变区基因进行全长克隆并作重排和突变分析,发现患者肿瘤B细胞IgVH 的胚系基因片段取用频率从高到低分别为IGHV3-9 > IGHV4-59> IGHV3-23 > IGHV4-30等;所有Ig VL 均与 IGKV4-1*01胚系基因片段同源。VH 和VL基因 CDRs区的核苷酸改变均明显多于FRs区,并且在VH 和VL基因观察到的 CDRs区替换突变数目(kR)远大于可能发生随机突变的值。因此,这些PNP患者的肿瘤中存在不同的特殊B细胞克隆,其已重排的免疫球蛋白可变区基因CDRs超变区发生明显体细胞突变,可能是抗原选择的结果。这些克隆经过免疫球蛋白类别转换,可能直接产生与表皮自身抗原特异性结合的自身反应性IgG。也就是说肿瘤B细胞具有分泌抗体的免疫遗传学基础。6,22,23

我们还进行了我国PNP 患者的HLA 易感性研究,结果显示我国汉族PNP患者HLA-I 类基因Cw*14的基因频率明显高于正常人群组,属于PNP的免疫易感基因,并且有别于国外PNP患者的免疫遗传背景。24

4.      定位PNP自身抗原表位的研究

我们克隆、表达了人类表皮角质形成细胞桥粒中的plakin家族连接蛋白包斑蛋白(envoplakin)、周斑蛋白(periplakin)、桥斑蛋白( desmoplakin)和大疱性类天疱疮抗原1(BpAg1)连接区域-GST融合蛋白,进行免疫印迹试验,发现患者血清和肿瘤细胞分泌抗体与envoplakin、periplakin linker区域-GST融合蛋白有特异性结合。进一步合成斑蛋白家族中包斑蛋白L亚区重叠短肽,通过ELISA、竞争性ELISA、斑点免疫印迹实验等发现表皮斑蛋白家族L亚区中包斑蛋白第1738~1757位氨基酸片段中存在着PNP的特异性抗原表位。以荧光素、同位素标记短肽为配体,检测到PNP伴发Castleman’s瘤中的B细胞表面存在着针对PNP特异性抗原表位的免疫球蛋白受体。1325

通过上述研究较为完整阐释了肿瘤分泌的抗体与表皮细胞连接蛋白(斑蛋白)反应是PNP的主要发病机制。这是在世界上第一次深入阐明PNP发病机理,对于指导本病的治疗以及用新的思路研究自身免疫性疾病发病机理的也有普遍意义。

 

参考文献

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发表于:2010-03-22 23:35

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