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承建荣
承建荣 副主任医师
好大夫工作室 中医科

谈谈腰腿痛

下腰部是躯干部的下端,结构复杂,负重量大,活动度强,损伤和患病机会多。因此腰腿痛相当常见。腰腿痛是指临床上具有下腰、腰骶和骶髂部的疼痛,有时伴有下肢感应痛或放射痛症状的一类疾病,其包含的病种较为复杂。我们必须通过详细地询问病史,仔细地体格检查,结合必要的影像学检查,才能作出比较正确的诊断。好大夫工作室中医科承建荣

 病史特点来看

1. 静息痛与运动痛。

腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变,若人体长期处于某种体位,尤其是静卧状态,势必加重缺血性损害,最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。这种情况下,躯体只要进行适当的活动或行走,使腰部软组织的血供获得改善,疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应,只有采取制动的卧姿下(脊柱无纵向压力)才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧,因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛,仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。 

2. 腹压增高对疼痛的影响。

椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于激惹状态时,自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压,从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

    3. 一日疼痛的变化。

晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧,须起身活动后方能缓解疼痛,白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻,无痛或轻微疼痛,如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显,坐位姿势也使疼痛更快加重。

    4. 下肢疼痛的性质。

下肢疼痛(广义的坐骨神经痛)不论是牵涉痛抑或是放射痛均可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛,神经根受累导致的放射痛,或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言,椎管力收缩,可使椎体静脉丛内静脉压极度升高,此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作,而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重,但影响程度要小,一般经休息制动后疼痛可自然消失。

    6. 病程演变特点。

椎管外组织损害性疼痛可以突然发作,但一般在短期内即可缓解,且间歇期(缓解症状)长,自限性明显。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁,间歇期随发作次数增多而逐渐变短,发作期长,一般须2-6周经专门治疗方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重,反复发作。甚至也无明显的诱因,发作频度愈来愈高,间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解,应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏,也是病情严重性的表现。

    7. 马尾神经损害是椎管内病变的特点。

腰椎管狭窄症,椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎,功能性损害,临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛,几乎所有病人出现间歇性跛行,一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解,如此症状循环出现。马尾损害严重时,迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍,由排尿无力、便秘,继而发展为大小便失禁,患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。


    8 牵涉性腰背痛。

原发性腹腔或盆腔脏器的病变,伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛,同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛,故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者,常常被当成原发性腰背痛而误诊误治,应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织,也并不是沿着这些组织支配的传入纤维,而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中,即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中,妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、子宫肌瘤宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。


引起腰腿痛常见的疾病

 

1)腰突症

 腰腿痛为腰突症最常见主要症状,多见于青壮年。起病急,患者常有腰部扭伤史,损伤后出现严重腰痛,轻者尚可忍受,重者卧床不起,翻身极感困难。症状可见卧床后疼痛减轻。数日或数周后感到腿部不适或疼痛,以下腰段椎间盘突出常见:4,腰5和骶1神经根受压而出现坐骨神经支配区域痛,表现为沿患侧臀、大腿后侧、小腿外侧和足外侧部麻木或放射痛。中央型突出压迫马尾神经,可出现马鞍区会阴部与肛周麻木,膀胱、肛门括约肌功能障碍。上腰部椎间盘突出则股神经受累股四头肌肌力减弱,肌肉萎缩;坐骨神经受累时,腓肠肌张力减弱,拇伸肌肌力减弱,病程久者足背伸肌群萎缩,胫骨前脊突出。X线检查、MRICT检查等均可见腰椎间盘突出改变,肌电图检查可见神经根性损害。

 

2腰椎小关节紊乱综合征

腰椎小关节紊乱综合征也称为小关节滑膜嵌顿。常因弯腰猛然起立,使滑膜嵌入小关节之间,造成小关节交锁或脱位,使脊椎活动受限。病人往往屈身侧卧,情绪紧张,肌肉紧张,不敢动,生怕别人触碰或搬动。脊柱任何的活动、咳嗽、震动都会使疼痛加重。由于疼痛,腰肌呈保护性肌痉挛,腰椎变平或稍后凸或略有侧凸。本病主要以腰痛为主,出现腿部放射痛较少见。

 

3)臀上皮神经卡压综合征 
    臀上皮神经来源于L1-3脊神经后支的外侧支,下行越过髂嵴进人臀部时,经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管,穿出到皮下,分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛,可扩散到大腿及胭窝,但极少涉及小腿;在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点,有时可扪及条索节结或小脂肪瘤;可伴有臀肌痉挛。腰部无体征,直腿抬高及加强试验阴性,可除外腰椎间盘突出症。 
   

4)第三腰椎横突综合征 
    第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部,其横突最长,向后伸曲度大,多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上,形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此,容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支,当腰前屈及向对侧弯时,便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状;并可牵涉到前支引发放射性疼痛,波及髋部及大腿前侧,少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过,分布到大腿外测及膝部,该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急,可有外伤史。临床表现除上述症状外,检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显,局部肌肉痉挛或肌紧张。 


5)臀肌劳损 
    臀大肌是身体上最大的浅层肌肉,其覆盖筋膜菲薄,其起始部易受牵拉伤。臀大肌的支配神经来自L5~S2,疼痛可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出症的症状。急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛,但其压痛点在髂后上棘外侧


6)棘间韧带劳损 
    是腰痛常见原因之一,一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力,弯腰后伸直困难及局部疼痛等。 

    7骶髂关节错位
       骶髂关节错位是临床常见导致坐骨神经痛的腰骶部骨关节损伤。骶髂关节的错位和炎症反应均可牵拉或刺激坐骨神经干、梨状肌而出现患肢疼痛或麻木,与腰椎间盘突出症症状极为相似,但仍有一定的区别。骶髂关节错位常见症状时轻时重,疼痛部位多变,界限模糊不清,患肢感觉短了一截。体征方面:骶髂关节错位时,腰椎脊柱侧弯畸形突向健侧,压痛点在骶髂关节,4字征试验阳性。X线片及CTMRI等有助于诊断

 

8腰椎管狭窄症
       腰椎管狭窄症多见于40岁以上中老年人,起病缓慢,与中央型椎间盘突出的常为突发不同。其主要症状是长期腰痛、腿痛、间歇性跛行,且腰痛仅表现为下腰及骶部痛,站立、行走时加重,下蹲、坐位及侧卧位屈髋时减轻;腿痛主要因骶神经根受压所致,常累及两侧,咳嗽时多不加重,但步行时加重,或伴有下肢感觉异常、运动乏力。腰椎间盘突出症则无间歇性跛行,且行走、站立及咳嗽则症状加剧,直腿抬高试验和加强试验阳性。X线及MRI检查可了解到腰椎及椎管内情况有助于鉴别。

 

9强直性脊柱炎
      强直性脊柱炎多始发于青少年,男性多见,起病缓慢,病变多始发于骶髂关节,逐渐累及腰、胸、颈椎,出现椎间关节突关节间隙模糊,融合消失,脊椎体骨质疏松、破坏,韧带骨化终致驼背固定,甚至丧失劳动能力。除腰痛外可伴有胸背、颈部僵硬痛及下肢关节肿痛,病变部位长时间休息后有僵硬感,活动后减轻或消失;体格检查方面强直性脊柱腰部压痛不明显或只有轻度的腰部软组织散在的压痛,多种体征检查均为阴性,而/40字征试验可为阳性。物理及实验室检查:X线检查示强直性脊柱炎骶髂关节模糊或狭窄,症状明显时血沉升高,类风湿因子试验常为阳性,HLA-B27多为阳性。强直性脊柱炎中晚期出现明显的腰部或背颈部、下肢关节强直,X线片为腰椎竹节样改变,则诊断较容易。

 

 10)骨质疏松

 原发性骨质疏松症以腰背痛多见,疼痛沿脊柱向两侧扩散,仰卧或坐位时疼痛减轻,直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧,日间疼痛轻,夜间和清晨醒来时加重,弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。可出现骨痛。老年骨质疏松症时,椎体骨小梁萎缩,数量减少,椎体压缩变形,脊柱前屈,腰肌为了纠正脊柱前屈,加倍收缩,肌肉疲劳甚至痉挛,产生疼痛。

继发性骨质疏松症,如甲状旁腺功能亢进多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等。

 

 预防腰腿痛,主要有以下的一些措施:

1.采用正确的姿势。

人的生活是多姿多彩的,活动也是多种多样的。正确的姿势不仅能够省时省力,减少人体骨关节、肌肉、韧带的磨损,又可避免不良姿势造成的各种损伤。例如:搬取重物时先双膝屈曲下蹲,然后再搬取重物则不易损伤腰部。否则,如双膝伸直,弯腰搬取重物则很容易引起腰部损伤和腰椎间盘突出等病。在工作学习和生活中应防止长时间的单一姿势,纠正不良姿势,防止过度劳累。特别是腰部的超负荷使用必然会造成腰部肌肉、韧带和关节等的损伤而出现腰痛、腿痛。

2.使用硬板软垫床。

睡眠是人们生活的重要部分之一,人生将近有三分之一时间是在床上度过的。睡床的合适与否直接影响人的健康。硬板床睡上去不舒适,软床睡上去又易引起脊柱的变形,时间长了就会出现腰酸腿痛。那么什么样的床最为合适呢?在木板床上加一个5—10厘米厚的床垫最为适宜。

3.防止风寒、潮湿的侵袭。

人类生活在大自然中,经常受到风、寒、暑、湿、燥、火六邪的侵袭。中医认为:“寒胜则痛,寒主凝滞,气血不通,经脉不畅,不通则痛,这一连串的病理改变都可导致腰腿痛”。为此,生活起居,工作学习的环境要干燥,温暖,特别不要睡卧在寒冷潮湿的地上,淋雨后要及时更换衣服。剧烈活动和出汗后不要立即冲冷水澡,冬季的睡床要温暖,农村可睡火炕,城市可用电热毯,这些都可以起到预防和治疗腰腿痛的双重作用。

4.饮食有节。

肥胖的人往往易于发生腰背痛,不言而喻,是其过分的体重增加了相应肌肉、韧带和骨关节的负担而致。故其治疗措施之一就是要节制饮食,减轻体重和由于肥胖给腰椎带来的额外负担。特别是中、老年人和妇女。妇女产后,都处于易于发胖期,节制饮食、加强锻炼是非常必要的。中老年人发胖的主要原因是,随着年龄的增长,活动量的减少,使脂肪增加,更重要的是不合理的饮食所造成。

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