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姜永胜 三甲
姜永胜 副主任医师
济南市中心医院 胃肠外科

The Lancet 综述:急性阑尾炎

急性阑尾炎是最常见的急腹症之一,终生发病风险约 7%-8%;阑尾切除术是最常施行的手术,迅速准确的术前诊断仍是临床一大挑战。来自瑞典的 Bhangu 教授等对急性阑尾炎发病机制、诊断和治疗方面的临床研究进展和存在的争议进行更新。该综述发表在 The Lancet 杂志上。济南市中心医院胃肠外科姜永胜

流行病学和病因学

发达国家急性阑尾炎的发生率约 90-100/10 万人口,死亡率约 0.09-0.24%,低中收入国家的死亡率约 1-4%。20-30 岁为高发年龄,男性多见,存在地域差异。英美国家人口种族资料表明,白人阑尾炎发生率高;少数民族阑尾炎穿孔率高,可能由于医疗条件相对受限。1970-2004 年统计数据表明非穿孔性阑尾炎的发病率降低,尤以女性群体更为明显,但穿孔性阑尾炎发病率保持稳定。此外,妊娠期妇女的发病率降低,尤以妊娠第三个月最明显。

阑尾炎病因尚未完全明确。过去认为阑尾腔内阻塞(常见如阑尾结石,淋巴滤泡增生或粪便残留;少数由阑尾或盲肠肿瘤引起)是主要原因。目前的研究提示基因、环境和感染也是重要的诱发因素。阑尾炎家族史阳性患者的发病风险比无家族史的患者高 3 倍。一项针对双胞胎人群的研究表明,基因因素约占阑尾炎病因的 30%。有报道称阑尾炎发生有季节性,尤其夏季高发,与地面臭氧水平(环境污染指标)提高相关。

阑尾炎呈现的时空聚集性提示发病与感染因素相关。对切除的炎症性阑尾进行菌群检测,发现有氧和厌氧微生物存在,多为大肠杆菌和粪杆菌属;高通量测序报告多达 15 种不同菌属,其中梭杆菌属的存在与阑尾炎严重程度(如穿孔风险)相关。

目前对神经性阑尾炎认识较少,此病在儿童较为常见。支配阑尾的神经纤维过度增殖伴神经肽过度激活,被认为是诱发疼痛的一种机制。29 例患者的病例报告结果示正常阑尾和炎症性阑尾标本中存在神经原性(指组织和器官的自动性来源于神经细胞或神经性因素,为肌原性的对应用语),在理论上提供了正常阑尾切除术后症状得到改善的解释,但缺乏相关证据。

流行病学研究显示阑尾切除术后,溃疡性结肠炎发病风险降低,克罗恩病的发病风险轻度提高;重度艰难梭菌肠炎的发病风险提高,此类患者需行结肠切除术。阑尾切除术与炎症性肠病相关的具体原因尚不明确,可能与免疫机制和肠道微生物有关。

急性阑尾炎的分类

目前广泛采用根据患者病情严重程度,结合术前评估和术后病理学的分类方法,见表 1。

表 1. 急性阑尾炎分类 
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图 1 为各种类型阑尾炎的术中图。

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图 1. 阑尾炎大体外观分类(A)正常阑尾(B)单纯炎症性阑尾炎(C)复杂阑尾炎伴穿孔和脓液渗出 

当前一种尚有争议的分类方法:根据急性阑尾炎进展的不同结局,分为单纯性(非穿孔性)和复杂性(坏疽或穿孔性)阑尾炎。单纯炎症性阑尾炎无坏疽或坏死,未进展成穿孔,表现为蜂窝织炎性(脓液生成)或炎症进展性(无坏疽或穿孔),可自发缓解,或单用抗生素治疗,或手术治疗。复杂性阑尾炎则快速进展为坏疽、穿孔。据此分类方法,可将患者分层并制定相应治疗方案,包括手术时机、试行保守治疗、术后抗生素应用等。

急性阑尾炎的诊断

1. 生物标志物

炎症标志物如 WBC、CRP 或 PCT(降钙素原)等,有助于儿童、育龄期女性、老人等特殊群体的诊断。遗憾的是,目前尚无特异性和敏感性均高的标志物。近年新提出的胆红素等标志物,敏感性较低,未能应用于临床。

2. 诊断路线或危险评分

目前常用的危险评分是 Alvarado 评分和 AIR(appendicitis inflammatory response 阑尾炎炎症)评分,将阑尾炎患者分别归类为低、中、高危(图 2),并据此进一步指导诊治(图 3)。临床应用表明 Alvarado 评分敏感性高,但特异性较低;AIR 评分一定程度上比 Alvarado 评分准确性更高。

图 2. 疑有急性阑尾炎的临床危险评分 
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图 3 急性阑尾炎临床诊治流程图 
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3. 超声、CT、MRI

超声诊断阑尾炎的敏感性为 86%,特异性为 81%。一线应用多用于儿童,肌肉组织薄,腹部脂肪少,可避免接触射线。对于青少年和成年阑尾炎患者,CT 是最广泛应用的影像学方法。一项纳入 891 例患者的 RCT 研究对比了低剂量 CT 和标准剂量 CT 检查后的正常阑尾切除率,分别为 3.5% 和 3.1%。在美国,86% 的患者行 CT,敏感性为 92.3%,可使正常阑尾切除率降低到 6%。建议老年患者行术前 CT 以排除恶性肿瘤,降低误诊可能。MRI 诊断急性阑尾炎的准确性尚无相关数据。相比超声,MRI 在诊断穿孔性阑尾炎的准确性并未明显提高。

4. 育龄期女性患者的诊断

对于育龄期女性患者,需通过尿液妊娠试验排除可能的异位妊娠,经阴道超声排除卵巢病变。若诊断困难,请妇产科医生行全面妇科检查。单中心的 RCT 研究表明,对疑有阑尾炎的育龄期女性患者早期行腹腔镜探查能够提高诊断率,早日离院。

5. 单纯性、复杂性阑尾炎的鉴别诊断

CT 和 MRI 不能区分穿孔、非穿孔性阑尾炎。若影像学检查发现阑尾结石,需警惕抗生素治疗失败和阑尾炎复发的风险提高。常采用年龄<60 岁,WBC<12×109/L,CRP<60 g/L 作为抗生素治疗成功的三项指标。

治疗方案

1. 保守治疗

单纯性阑尾炎患者可能自发缓解,但尚不建议将单纯积极观测作为临床治疗方案。单用抗生素治疗单纯性阑尾炎尚存在争议。一篇基于 36 个 RCT 研究的 meta 分析比较了抗生素和阑尾切除术治疗单纯性阑尾炎的结局,表明单用抗生素可治疗单纯性阑尾炎,但失败率约 25-30%,此类患者 1 年后仍需再入院接受手术。另一个 RCT 研究提示单用抗生素治疗儿童单纯性阑尾炎有效。

Bhangu 教授等认为目前的 RCT 研究中存在诸多方法学问题,包括诊断标准不同、患者纳入标准不严格、结局指标选择不当、随访时间不长等,且研究中未能结合影像学方法。最新的来自北欧(芬兰)的一个 RCT 研究(未纳入当前 meta 分析)结合 CT 以确诊阑尾炎,其结果示单用抗生素治疗的 1 年失败率约 27%,与先前研究结果接近。

抗生素选择需盖肠道需氧和厌氧菌群,并结合当地的耐药情况。在临床研究中,通常采用静脉内注射抗生素 1-3 天,完全口服抗生素试验尚未开展。目前推荐静脉内抗生素治疗至少 1 天,同时积极监测,因为约 5-23% 的患者可能需紧急行阑尾切除术。随后继续口服抗生素 7-10 天。

2. 阑尾周围脓肿

对于阑尾炎患者,若触及肿块应高度怀疑腹腔或盆腔脓肿形成,发生率约 3.8%。入院延迟是阑尾穿孔和脓肿形成的危险因素,但由于严重程度不同,少数患者尽管及时入院接受治疗仍有脓肿形成。一篇 meta 分析结果推荐对于病情较轻的阑尾周围脓肿患者,采用抗生素及必要时经皮脓肿引流的保守治疗方案,复发率约 7.4%,立即手术可能提高回盲部切除的风险。

对保守治疗的阑尾脓肿患者采用结肠镜、CT 进行随访,约 1.2% 随后发现结肠恶性肿瘤。因此对于 40 岁以上保守治疗的阑尾脓肿患者,存在可疑症状或相关实验室检查、影像学表现异常时,应怀疑恶性肿瘤。单纯性阑尾炎经首次抗生素成功治疗后隐匿性阑尾恶性肿瘤的发病率未知。

2. 手术治疗

(1)手术时机的选择

急性阑尾炎手术时机与患者预后的相关性一直备受争议。一篇基于 11 个非随机研究共纳入 8858 个患者的 meta 分析表明,病情稳定的患者在院内延长 12-24 h 并未增加穿孔风险(OR = 0.97)。因此,对于症状体征不典型的患者,适当延长观察时间,反复评估,可提高诊断准确性,不增加穿孔风险,可改善急诊手术的工作效率。此类患者也可早期行腹腔镜探查,提高诊断率,早期离院。

(2)腹腔镜阑尾切除术的应用

腹腔镜下阑尾切除术可减轻手术疼痛,缩短住院日,短期效果良好,患者满意度高,尤其适用于儿童和肥胖患者。研究表明腹腔镜阑尾切除术和开放手术患者的长期预后并无显著差异。但对于妊娠期阑尾炎,一篇共纳入 3 415 例患者的 meta 分析结果表明,腹腔镜手术比传统开放手术的流产率高(127 例流产,RR = 1.91)。目前以开放性阑尾切除术作为妊娠期阑尾炎的标准治疗方案。

(3)新手术技巧

经脐 Glove port 单孔腹腔镜手术(如开篇视频 1、2 所示)因成本低,术后效果满意,切口美观而应用于临床。一篇基于单孔腹腔镜和传统腹腔镜对比的 RCT 研究的 meta 分析结果示,两者效果无明显差异。经自然腔道内镜手术(NOTES)的应用存在争议,操作复杂,手术时间长且费用高,尚缺乏临床结果改善的相关数据。

(4)术前、术后抗生素的应用

一旦安排手术即可立刻开始预防性应用抗生素,多选用抗革兰阴性菌的广谱抗生素,可静脉滴注甲硝唑。若怀疑有穿孔或其他复杂情况,应足量应用哌拉西林或他唑巴坦。一篇纳入 11 个 RCT 研究共 2 191 例患者的 meta 分析结果表明术前任一种抗生素的应用都能显著降低切口感染率。

尚不推荐单纯性阑尾炎术后常规用抗生素。对于穿孔性阑尾炎,推荐术后静脉内应用抗生素 3-5 日。观察性研究结果示术后抗生素应用持续 3 日和 5 日效果接近。根据床旁指标(24 h 核心体温<38°c、连续两餐进食均可耐受、能够独立移动、仅需口服镇痛)决定抗生素使用的持续时间已证明在儿童患者中可行。此外,对于穿孔性阑尾炎的患者,应告知有术后脓肿形成的风险。< p="">

临床结局

对切除阑尾标本行病理组织检查发现 1% 的患者诊断为阑尾肿瘤,以阑尾神经内分泌瘤(阑尾类癌)、腺癌、粘液囊腺瘤最常见。CT 和诊断性腹腔镜的应用降低了正常阑尾切除率,(美国 6%,瑞士 6.1%,英国 20.6%,中国 9-27.3%)。术后并发症发生率约 8.2-31.4%,切口感染率约 3.3–10.3%,盆腔脓肿的发生率约 9.4%。

综上所述,急性阑尾炎发病机制尚未完全阐明,缺乏有效甄别病情严重程度的生物标记物和影像学特点,因此快速准确的术前诊断仍是临床工作的挑战。CT 的普及、抗生素的应用及正常阑尾切除是影响临床诊治差异的因素。未来临床研究方向是逐步标准化急性阑尾炎的治疗,形成最佳诊疗决策。

                                                                                                                                        转载于 丁香园

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