腹壁巨大切口疝术前评估及准备

腹壁切口疝是腹部手术后的远期并发症之一，其发生率约为2%～11%，若切口感染疝的发生率可增加至23%。目前，美国1 年的切口疝修补手术为20 万例左右，年龄>65岁的老年病人尤为突出，约占39%。近年来，随着人工合成生物材料的广泛应用，加之腹腔镜技术的普及，就单纯的外科技术层面而言，对切口疝的修补及腹壁重建并不存在太多的困难。然而，对于巨大的切口疝病人手术，在任何医院及各级医生仍充满各种挑战，因为要将长期疝出在腹腔外的大量肠管、网膜等内脏一下放入腹腔内，术后病人可能会产生呼吸、循环及脏器功能紊乱而危及生命。另一方面，越是大的切口疝术后的复发率越高，文献报道其术后的复发率可在12%～54%。因此，对巨大的腹壁切口疝手术绝不能掉以轻心。

1 巨大切口疝手术本身可能危及病人生命

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组曾将巨大的腹壁切口疝定义为疝造成的腹壁缺损>250px 以上者。其实今天看来这种定义并不严格和全面。我们认为所谓巨大的切口疝不单是腹壁缺损要>250px 以上，而且疝囊的容积与腹腔的容积之比应该有所界定。换句话说，如果将疝内容物完全还纳，病人的腹压是否产生改变应该成为巨大疝定义的考虑范畴。笔者曾处理过一些巨大的切口疝病人，其中最大的疝体积约为500px×750px×1000px，这类病人由于大量肠管、网膜等脏器长期疝出腹腔外，病人的膈肌下移，由于疝囊的巨大，使得原有的腹腔容积减少（loss of abdominal domain）, 若事先没有准备，贸然简单的将疝内容物回纳入腹腔后，可能将造成病人膈肌上抬，腹内压力迅速升高，肺活量减少，回心血量减少，肾血流下降，心肺功能负担加重，产生腹腔间室综合征（abdominalcompartment syndrome,ACS）而危及生命。实际上早在60多年前，就有学者指出“巨大的切口疝手术是一可能会引起呼吸衰竭、血流动力改变的致命性手术”。在当今的临床实践中我们确实也会诊并处理过一些巨大切口疝病人术后需要用呼吸机支持的危重病人。

因此，我们强调对巨大腹壁切口疝病人应当充分重视，正确评估，认真准备，绝不能认为只是放张补片，用钉枪固定如此简单。

2 切口疝大小及修补手术对病人全身情况影响的评估

对于巨大的切口疝病人，单凭体格检查无法准确全面的判定其真实大小。因此，必须加用影像学技术如CT 和MRI 等来显示腹壁缺损部位、大小及疝囊内容物等情况。这里需要强调的是由于常规的CT 和MRI 检查病人均是采用仰卧体位，仰卧时对多数巨大切口疝病人其疝内容物可部分或大部分回纳入腹腔内。因此，不能准确真实地反映其日常状态下疝出容量大小。我们建议对这类病人行CT和MRI 检查应采用侧卧体位，这样可能会真实的反映出疝的容积。对影像学资料分析，除要确定腹壁缺损的大小（以准备合适的修补材料）外，还要计算疝囊容积与腹腔容积的之比，若该比值>20%，病人就应视为疝囊巨大，腹腔容积减少。这类病人的手术可能会对全身产生影响，术后ACS 发生率明显增加。需要适当的准备，不能贸然手术。

3 巨大切口疝的腹腔扩容

对疝囊容积与腹腔容积之比>20%的巨大切口疝病人的术前准备，一般需要进行腹腔扩容，即人工气腹。其实人工气腹是一较老旧的治疗方法，可上溯至抗结核药物出现以前, 当时人工气腹主要用于治疗肺结核和结核性腹膜炎。早在1940 年,Goni Moreno 医生就介绍了用氧气腹内注射，对巨大切口疝病人进行术前准备，但由于氧气可较快的被腹腔吸收而降低了气腹效果。因此，又有人不断的改进，现在注入的就是一般的空气，人工气腹的腹腔扩容这一方法被更多的医生所接受。

术前人工气腹的适应证包括：（1）预见修补时困难较大，如粘连多且致密。（2）疝囊突出体外较明显,即所谓的“第二腹腔”，病人的疝囊容积与腹腔容积之比超过20%。

人工气腹的具体操作方法为：采用Seldinger’s 穿刺技术，即针穿入腹腔后放入引导钢丝，经引导纲丝再放入猪尾导管（5F），穿刺部位应远离切口的前腹壁，置管后用60mL 注射器，缓慢注入空气，建立气腹。注气时要观察病人的耐受情况，一般每次入空气的量在500～1000mL，适应后可逐渐加量，当病人主诉腹部、肋下或肩部疼痛，有或无轻度恶心感，触诊腹壁两侧柔软而松弛即停止注气，每周2～3 次,约2 周时间。对一些困难病人，可用腹腔镜气腹机术前在手术室行气腹。人工气腹的优点在于：（1）可扩大腹腔容积，减少腹内脏器的膨出。（2）增加腹部肌肉的顺应性。（3）松解腹内粘连，利于术中的肠管等组织的分离，减少手术时间和风险。（4）改善了大血管功能。但还要注意，防止人工气腹时的并发症，包括：（1）皮下及腹膜后气肿。（2）并发纵隔气肿、气胸。（3）心血管并发症。（4）极少见并发症如胆囊分离，肠气囊肿等。这些并发症通常是暂时的，多无严重后果。

4 呼吸功能检查和准备

呼吸功能检查和准备对巨大切口疝病人非常重要。了解病人有无慢性肺部疾病史，术前有无咳嗽,咳痰,喘息等临床症状。常规行胸部X 线、肺功能测定和动脉血气分析，以评估肺通气功能，确定有无隐匿呼吸功能不全。对有慢性咳嗽，肺部感染者，应用黏液溶解剂及抗生素治疗，待症状改善，感染控制后1 周再手术。吸烟者术前2 周以上停止吸烟，进行胸廓和膈肌锻炼，指导病人学习有效的深呼吸和腹式呼吸，以减轻术后呼吸受限及通气不足。对呼吸功能不佳者，术前先治疗使肺功能及血气分析指标达到以下标准：（1）肺功能：肺活量≥80%，残气量≤40％。（2）血气分析：SaO2>93％ , PaO2>85mmHg（1 mmHg=0.133kPa）,PaCO2 35～45mmHg。手术能否进行部分取决于准备的效果，若准备后病人各项指标仍无改善，即使病人要求强烈也不宜手术。

对于年老体弱不能耐受人工气腹的病人，我们采用腹带加压捆扎方法来提高病人的胸式呼吸能力。根据病人的疝缺损大小，做一条多头宽大的腹带，按病人的耐受情况逐渐加压包扎腹部，直至全部疝内容物全部还纳，并维持1 周以上。这种方法无创，简单易行，但缺点是腹腔容积增加不明显。将疝内容物还纳后，待病人肺功能及血气分析指标达标后即可手术，否则应放弃手术。

5 预防性抗生素应用

目前国内外学者多主张切口疝术前预防性应用抗生素，大宗的临床研究表明，预防性抗生素的应用可明显降低腹部手术切口疝感染率，尤其是高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或复发切口疝及使用大块生物材料修补者，对切口可能遭受消化道细菌污染者更为必要［10］。通常在术前45min 静脉内滴入，不需提前多天，但对术前存在肺或切口疝部位感染者应使用抗生素直待感染控制后再行手术。

6 外科手术时机及原则

切口疝不能自愈，均需手术治疗。对于全身情况差，伴心肺功能不全等内科合并症者，应在积极的术前准备后再选择适当的手术时机。对切口无感染史的初发疝和复发疝，一般可在切口愈合后3～6 个月修补。有切口感染史病人，宜在感染控制和切口愈合后1 年再行手术修补，其中使用人工材料修补后感染所致的复发性切口疝，在再次手术前应取复发处皮下组织做细菌培养，如为阴性可使用生物材料修补，否则应使用抗生素治疗待细菌培养阴性后再手术。伴有创面污染的中、小切口疝，主张首选直接缝合修补或自体组织移植修补，如缺损较大，可用自体组织移植或可吸收的生物材料修补。如污染不重，在良好的外科技术条件下，亦可采用大空隙网片聚丙烯类补片修补，一般不宜采用聚四氟乙烯及其复合材料修补。