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康献勇 三甲
康献勇 主治医师
郑州市中医院 推拿科

浅析腰突症姿态与步态的临床意义

腰突症常见、多发,治疗方法较多。我在临床推崇系统、规范、整体化的保守疗法并关察到六种步态、七种姿态有协助诊断、疗效评估、指导治疗、参与疗效评定、预防作用的重要意义。

一  步态

1. 端腰步态

①动作描述

腰部紧张僵硬或连同上身程端提状态行走。郑州市中医院推拿科康献勇

②形成机理

  保护性腰肌、腹肌韧带紧张痉挛使生理弯曲变直,并把身躯向上端提,骶部轻度前移,以减轻躯干对椎间盘的压力,从而减轻神经根的受压。

③协助诊断

A. 端腰步态B.症状C.其它阳性体征D.合并症诊断E.X线片、CT、mRI等F.鉴别诊断(后关节紊乱)

④疗效评估

A.早期仅僵硬不适感,时机好、疗程短可临床治愈。

B.首次表现端腰步态,除压迫马尾神经外,诊疗规范,可临床治愈。

C.失治、误治或治疗未彻底端腰步态可长期存在。

⑤指导治疗

A. 治疗原则:a:缓解或解除神经根压迫

                  b:消肿、减压、止痛

                  c:重建腰椎力学平衡

                  d:重视首次发病防止转为慢性期

B. 治疗方案:a牵引:三维牵引

                      骨盆牵引

                      床头牵引

               b手法:整脊手法

                       推拿手法

                       点穴手法

               c其它疗法:针灸、火罐

                          中药外用、内用

                          西药

                          物理疗法

                          骶管疗法

               d压迫马尾神经导致膀胱肌和括约肌功能障碍者立即手术

               e腰围制动(病轻可不用)

               f卧床休息

               g仍有端腰步态存在者继续治疗

C. 合并症治疗:a腰3横突炎(不牵引)

                 b腰椎后关节紊乱(200N——300N牵引)

                 c黄韧带肥厚(3个月牵引)

                 d骶髂关节炎(手法)

                 e梨状肌炎(综合疗法)

 

⑥疗效评定(临床治愈)

  A端腰步态消失   B症状消失   C其它阳性体征消失    D其它腰突症姿态消失

2.叉腰端腰步态

①动作描述

双手或单手叉腰并程端腰步态行走。

②形成机理

在端腰步态的基础上,关节囊炎性水肿、椎管内压力增大的表现。

③协助诊断

A叉腰端腰步态 B症状(疼痛)C其它阳性体征 D X线片、CT、mRI等E.鉴别诊断(后关节紊乱)

④疗效评估

A叉腰端腰步态症状重、病情急,但只要诊疗得当,疗效较好。

B失治、误治或不规范治疗常反复发病。

⑤指导治疗

⑴治疗原则:消肿减压为主,重建腰椎力学平衡

⑵治疗方案:A慎用牵引  B选择合适手法

            C激素或甘露醇  D外敷中药、内服药

            E其它疗法   F腰围制动与卧软床休息

⑥疗效评定

A叉腰端腰步态消失 B症状消失   C其它阳性体征消失 D姿态消失

6.侧凸步态

①动作描述

上半身基本端正,腰向左或右侧凸行走

②形成机理

A腰椎凸向患侧:突出物位于神经根的外上方,突出口开大突出的髓还纳,减少对神经根的压迫,晚期突出物无还纳可能使凸向健侧,使神经根松弛,减少对神经根挤压

B腰椎凸向健侧:突出物位于神经根的下内方,便向健侧凸,使神经根的张力减少,减少对神经根的压迫。

③协助诊断

A侧凸步态  B症状  C其它阳性体征 D腰突症姿态 ECT

④疗效评估

A本阶段症状明显,发病较急,若及时规范治疗,疗效较好

B失治误治,可转入慢性阶段

⑤指导治疗

A治疗原则:解除神经根压迫,消肿止痛

B治疗方案:a牵引  b手法  c 激素

            d其他疗法:针灸、中药外用、物理疗法          

e腰围制动

            f卧床休息

⑥参与疗效评定

A侧弯步态消失  B症状消失 C其它阳性体征消失 D腰突症姿态消失

 

4.屈腰步态

 ①动作描述

上身前屈15°以上行走

②形成机理

突出物增大,机体保护性屈腰加大椎间隙前窄后宽,有利于椎间盘还纳和黄韧带拉紧,扩大椎管内容积,减轻椎管内压力。

③协助诊断

A屈腰步态  B症状  C其它阳性体征 D腰突症姿态  E  X线片、CT、mRI等

F与腰椎管狭窄症鉴别

④疗效评估

A是腰突症保守疗法的关键阶段,失治、误治或诊疗不规范加速腰椎后关节增生退变、关节囊肥厚钙化、侧隐窝狭窄,另致肌肉韧带劳损,特别是黄韧带。

B慢性期易转向腰椎管狭窄症

C易压迫马尾神经引起大小便失控

D规范治疗可临床治愈但疗程加长

⑤指导治疗

A治疗原则:a减压、解除神经根压迫为主

            b消肿止痛  c重建腰椎力学平衡

B治疗方案:a牵引:骨盆牵引

                   床头牵引

            b手法:人工间歇牵引下手法最佳

            c中药帖敷、透敷、熏蒸、西药甘露醇为主要辅助疗法

            d斜拔手法慎重考虑,骶管疗法慎重考虑

            e腰围制动

            f卧床休息

⑥参与疗效评定

A屈腰步态消失  B症状消失   C其它阳性体征消失 D腰突症姿态消失

5.跛行步态

 ①动作描述

患下肢脚尖落地后迅速抬起,重心移项健下肢并向前跨小步行走

②形成机理

为了减少患肢支撑时间,中心需迅速移向健下肢,所以跨步较小,脚尖着地避免神经根被拉紧并避免脚跟震动。

③协助诊断

A跛行步态  B症状(损伤的神经支配区持续麻木)

C其它阳性体征  D下肢肌肉萎缩  E CT、mRI、肌电图

F与间歇性跛行鉴别

④疗效评估

A此阶段多为失治、误治、医源性损伤致使椎管内粘连,椎管内神经根或椎管外神经受压损伤,若不及时治疗神经根或神经恢复较差并且相应神经支配区肌肉萎缩,需综合治疗。

⑤指导治疗

A治疗原则:

a:解除神经根或神经压迫

b:恢复神经根或神经的损伤、肌肉萎缩

B治疗方案

a骨盆牵引  b手法  c骶管  d针灸

参考疗法:e口服药物 f中药、熏蒸  g理疗

特别疗法:h水中锻炼、冲浪

⑥疗效评定

A跛行步态消失B症状消失   C其它阳性体征消失 D肌肉萎缩恢复较好

 

6.斜腰趔髋步态

①动作描述

腰部紧张、僵硬、前挺并斜向一侧,骨盆倾斜,大腿微外旋位行走。

②形成机理

腰突症保守疗法久治不愈,腰椎间盘突出并钙化,长其压迫神经根,并与椎管内软组织自身调节,使腰椎前凸加大,斜向一侧并使骨盆倾斜度加大,大腿外旋位行走。

③协助诊断

A斜腰趔髋步态  B症状  C其它阳性体征 D其它姿态   E  C T、mRI等

④疗效评估

本阶段多为腰突症保守疗法久治不愈期,保守疗法欠佳。

⑤指导治疗

建议手术治疗

二  姿态

1.坐位疼痛

①形成机理

坐位时,腰椎间盘上的载荷物是躯干重量的3倍,而活动时还要加上动力性载荷是椎间盘载荷达静态位置时的2倍,载荷通常指压应力、张应力和扭转应力的结合,如果同时腰椎后关节紊乱,关节囊肿胀,抗张应力和压应力下降,而腰椎间盘所受载荷增大,因此坐位疼痛。

②协助诊断

a坐位疼痛  b有或无其它阳性体征  c有或无其它步态  d CT、mRI等

③指导治疗

A如果系统治疗后,尽管无其它阳性体征仍需继续治疗

B坐位尾骨疼痛者更应慎重治疗

④参与疗效评定

A坐位无疼痛  B其它症状消失  C阳性体征消失  D步态消失

⑤预防作用

A急性期避免坐位,恢复期尽量坐位时间不超过1小时

B提倡办公椅后倾30°的靠背,有扶手。

1.  站起疼痛

①形成机理

站起动作时腰椎间盘所承受的压力比坐位还高,另外站起时腰肌韧带、腹肌处于紧张状态,使椎管内压力相对增大,部分腰肌也会因劳损而疼痛,小关节遭受挤压也是重要原因。

②协助诊断

A站起时疼痛  B其它症状  C阳性体征  D步态

③指导治疗

A站起仍痛,继续治疗

B,查清疼痛,以防漏诊,特别是腰3横突

 

④参与疗效评定

A站起无疼痛  B症状消失  C阳性体征消失  D步态消失

⑤预防作用

A急性期卧床  B恢复期站起须双脚后移,双手扶大腿上部或扶扶手站起

C站起疼痛仍需继续治疗,不能急于投入工作

2.  翻身困难或疼痛

①形成机理

翻身增加神经根对突出物的摩擦,增加疼痛。神经根水肿加重,同时可伴后关节滑膜嵌顿或关节囊水肿,翻身加大刺激,故疼痛。

②协助诊断

A翻身困难  B其它症状  C阳性体征消失  D步态消失  E与单纯滑膜嵌顿鉴别

F CT、mRI

4.弯腰拾物受限

①形成机理

A弯腰会使椎间盘后突增加,进一步压迫神经根或硬膜囊,增加疼痛。

B弯腰时椎间盘成为支点。

C后关节损伤

②协助诊断

A弯腰拾物受限  B其它症状  C阳性体征  D步态  E  CT、mRI

③指导治疗

A弯腰拾物受限继续治疗

B注意后关节的治疗

④预防作用

恢复期弯腰后再起身的过程中须再屈髖屈膝,双手扶腿,完成起身动作

5.  起床疼痛

①形成机理

多于急性期上身重量的压力作用于椎间盘,加重神经根压迫,增加椎管内压力,故起床疼痛

②与单纯后关节滑膜嵌顿鉴别

③参与疗效评定

A起床疼痛消失B症状消失  C阳性体征消失

④预防作用

急性期应采取保护性起床方法

A离开枕头,俯卧在床上

B双手双膝撑在床上

C然后自然地伸直背部站起来

6.  穿衣脱衣受限

①形成机理

穿衣脱衣时腰部前屈、低头,腰椎间隙前窄后宽,椎间盘后突加重,同时下肢抬起绷紧,神经根被牵拉移位,故受限

②协助诊断

A穿衣脱衣动作受限B症状消失  C阳性体征消失  D步态消失  E肌电图、CT

③指导治疗

久治不愈,可能椎管内粘连,疗程长,需综合治疗,但受限必须消除

④参与疗效评定

A穿衣脱衣动作受限消失  B症状消失  C阳性体征消失  D步态消失

7.  咳嗽、喷嚏疼麻

①机理分析

使腹压增加,加大椎管内压力

②协助诊断

A咳嗽、喷嚏时,腰部疼痛伴下肢发麻   B其它症状  C阳性体征  D CT

③指导治疗

A如果咳嗽、喷嚏诱发腰突症,尽快治愈防止转为慢性

B如果治疗后咳嗽、喷嚏仍发生腰疼下肢麻继续治疗

④参与疗效评定

A咳嗽、喷嚏后无下肢麻疼

B其它症状消失

C阳性体征消失

⑤预防作用

A预防感冒

B禁止吸烟

C咳嗽、喷嚏时快速抱腹屈髖屈膝。

三.概括性总结

①腰突症的姿态与步态实质上是功能受限的代偿性保护

②姿态多为症状,步态多为体征

③姿态与步态贯穿腰突症始终

④为了便于讲述才如上排列姿态与步态,临床腰突症姿态与步态可同时、相继出现,而病理进程递增发展

⑤科学认识腰突症姿态与步态便于规范、系统、整体化保守疗法

⑥需进一步观察姿态、步态与腰椎间盘突出分型的关系

⑦做好姿态与步态不同时期患者的心理调节

⑧增加腰突症学术成分,扩大宣传腰突症防治的重要性

 

 

康献勇
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