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康姚洁 三甲
康姚洁 主治医师
北京302医院 内分泌科

您真的需要胰岛素治疗吗

常常有糖友给我说:医生,我想打胰岛素,他们都说口服药伤肝伤肾。或者说:医生我不打胰岛素,胰岛素有依赖性,打了就停不下来了。因此我经常是对上一位患者苦口婆心的劝说其放弃打胰岛素的坚定信念,转而又对下一位糖友循循善诱让他坚定胰岛素治疗的决心。还经常创造条件让长期胰岛素治疗的糖友减少注射次数甚或把胰岛素停下来。那么糖友们如何在复杂的情况下评估自己是否需要胰岛素治疗,今天我们结合国内外的最新指南来初步了解一下相关情况。
可以毫不夸张的说,到目前为止,胰岛素是糖尿病治疗史上最伟大的发明,没有之一,自此改写了糖尿病治疗的历史,救无数人于危难之中。但是,胰岛素也是有副作用的,如果没有副作用所有糖尿病患者统统给予胰岛素治疗那多简单。其副作用比较多,如过敏反应和皮下脂肪萎缩或肥厚(已非常少见),水肿(一过性),屈光不正和视网膜病变加重(良性过程短期恢复)都不是我们需要重点防控的。而低血糖,体重增加和胰岛素抵抗,高胰岛素血症导致的动脉粥样硬化才是我们重点关注的。
为了便于后面的叙述,我们先普及两个知识:
第一:糖尿病的诊断标准,这个相信许多糖友已经烂熟于心,空腹血糖≥7mmol/L,随机血糖(加典型症状)或糖负荷后两小时血糖≥11.1mmol/L,HbA1C(糖化血红蛋白)≥6.5%。
第二:目前我们建议的血糖控制目标:空腹血糖约4~7mmol/L,非空腹血糖≤10.0mmol/L,HbA1C<7.0%(对于预期寿命长的标准更严格的<6.5%)。
胰岛素的治疗是需要时机的,不是想打就可以打的。结合国内外指南,可分以下几类情况:
第一种情况:新诊断的2型糖尿病在下列情况用胰岛素治疗
a:我国推荐对于HbA1C>9.0%和/或空腹血糖>11.1 mmol/L,美国HbA1C≥10%和/或血糖≥16.7 mmol/L,可开始胰岛素短期强化治疗(用或不用其他药物)。时间均以2周至3个月为宜,治疗目标如上。我们一定要强调这个短期治疗所包含了两层含义:第一胰岛素是没有依赖性,不是打上就停不想来了,第二该停用的时候就一定要停用,不是打的时间越长越好。
b:有明显的高血糖症状(口渴、多饮、多尿及体重下降等)或/和发生酮症或酮症酸中毒(一般有这些症状时血糖基本也达到了上述标准);
第二种情况:在生活方式和至少三种较大剂量口服降糖药联合治疗的基础上糖化血红蛋白仍不达标,或出现无明显诱因的体重显著下降时,应该使用胰岛素治疗。
上述两种状况下一般提示我们体内的胰岛细胞已经非常疲惫,必须给予他外源性的帮助让他充分休息,然后才可以精神百倍的再次投入到这场持久战中,这也是我们内分泌医生重点劝服胰岛素治疗的人群。
第三种情况:如果一种口服药已经用到了目前所推荐的最大剂量,并且在3个月后仍不能使糖化血红蛋白达标,可以加用第二种口服药物(最好是作用机理互补)或者GLP-1受体激动剂(新型降糖药如利拉鲁肽),也可以选择加用基础胰岛素(每日一次注射的中长效胰岛素)治疗,但临床一般情况下都是以选择第二种口服药为首选。
四:其它特殊情况:糖尿病患者在一些如:围手术期、感染、妊娠或病情危重以及肝肾功能等严重受损时。这些是没有什么可商量的余地,是必须的。
由此我们可以简单推出其实许多情况下我们并不需要胰岛素治疗。最后结合临床,我尤其要强调以下几类情况需要或者可以尝试停用胰岛素的
1:常年累月在用胰岛素治疗的肥胖患者,肝肾功能正常或者轻度异常的。这一类临床真是不少见,而且基本都会很骄傲的告诉我:我在用胰岛素治疗。至于结果如何那就他们就不考虑了,基本血糖控制的都非常凌乱,可以说惨不忍睹。而且还合并高血压,高尿酸血症,脂肪肝等一系列代谢综合征的其它表现。
2:完全用预混胰岛素治疗,血糖波动较大,反复发作低血糖的糖友们,尤其我们现在预混30用的比例大,餐后血糖不达标为了追求正常一味追加胰岛素用量,从而出现餐前低血糖。如果没有禁忌症完全可以该为口服药降糖药加基础胰岛素或完全改为口服降糖药。
3:长期胰岛素和口服药的联合治疗下血糖控制达标,胰岛素用量不大,可以考虑停用胰岛素,比如:有一位70岁左右的老先生,每晚14u长效胰岛素,三餐口服拜唐苹,血糖控制非常理想,已经很多年了,我建议停用胰岛素改为三餐拜唐苹加二甲双胍口服,老先生犹犹豫豫的接受了,几个月之后的一个门诊,老先生过来专门道谢说:康医生,很多年了,每次复查医生看我血糖控制很好就维持原方案,现在换了这个方案,血糖控制很好,还不用再打胰岛素,体重也减了一点。
4:肝肾功能轻度异常,完全有可供选择的口服降糖药。比如我们医院有些慢性乙肝或者丙肝患者,没有肝硬化肝功也很好或者轻度异常,就声称自己肝脏不好需要胰岛素治疗,这也是我重点劝服放弃胰岛素治疗的对象。
总而言之在漫漫抗糖路上,管住嘴迈开腿在整个病程中任何时间(除非是不能运动)都是基石,口服降糖药是最基础常规的治疗手段,胰岛素只是在一些特殊条件下使用的杀手锏,二者并不对立,经常交替或联合应用,在抗击糖尿病这个持久战中都是我们的得力武器,共同为糖友们保驾护航。而如何在适宜的时机选择最恰当的治疗方法,这才是我们是内分泌医生的应该做的。同时,最关键的是糖友们要有一颗灵活辩证开放的心,来接受医生的建议。所谓知己知彼才能百战不殆。

康姚洁
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