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邰智慧 三甲
邰智慧 主任医师
华北理工大学附属医院 肿瘤外科

胰十二指肠切除术

 

 
简介  胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术,切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端,并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。
 

手术适应征

1.胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。其中,胰头癌疗效较差,对壶腹周围癌的疗效较好。
 
2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病,必要时可选用此术。
 
3.不适行此手术的情况是:肝已发生转移;胆总管和肝管转移;肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移;肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉;胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。
 
4.对长期严重黄疸,条件极差的病人,可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行ptcd、ercp引流后,待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行,最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难,故原则上应尽量争取一期根治手术。
 

麻醉要求

连续硬膜外麻醉维持的时间长,反应较小,腹肌松弛良好,便于显露。
 

胰头十二指肠切除术  胰头十二指肠切除术是治疗胰腺癌的主要术式。第1例壶腹周围癌切除术是德国外科医生Kausch于1909年分两期进行的。1935年,Whipple用相似的方式进行了此手术,并在1942年改进为一期切除手术,切除后吻合顺序为胆、胰、胃与空肠吻合,即形成今天的胰头十二指肠切除术。1944年Child将空肠断端和胰腺断端吻合,然后行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合,即胰、胆、胃与空肠吻合,称之为Child法。Child法和Whipple法是目前较常用的手术方式。目前国内外该手术的死亡率最低的为≤2%。

改良的胰十二指肠切除术

A.保留幽门的胰头十二指肠切除术:由于标准的胰头十二指肠切除术常有体重丢失和营养障碍,许多外科医师寻求对其改良,保留幽门的胰头十二指肠切除术就是如此。该术式保留了胃贮存和消化功能,促进消化,预防倾倒综合征,有利于改善手术后的营养。虽然手术的程度减轻了,但并没有降低手术后的存活率,并适应于近来对手术后生存质量提高的要求,所以自20世纪70年代以来得到了一定的推广。然而人们最关注的是这一改良是否影响恶性肿瘤的根治程度和远期生存率。对于手术后病人的营养状态和根治程度与标准的胰十二指肠切除术相比较,虽然有不少的文献报道,但迄今仍然无令人信服的资料来对此问题做出结论。因为有一个关键问题是不能随机地选择病人来做这两种手术,常常是根据病人的具体情况决定术式。一般认为胰头周围的良性病变、壶腹癌、恶性程度较低的胰头部肿瘤、癌肿尚未浸润幽门及十二指肠等,可采用此术式。恶性病变需要切断胃右动脉以利于淋巴结廓清,可能对胃幽门及十二指肠球部的血供有影响,术后有部分病人发生胃排空延迟,故术中应加行胃造瘘,以减轻病人因手术后长时间留置鼻饲管带来的痛苦。
 
B.扩大的胰头十二指肠切除术:胰腺癌多为胰管上皮发生的腺癌,淋巴结转移是胰腺癌转移的重要途径。胰腺癌的转移和扩散除淋巴结转移和癌向周围组织浸润外,沿神经束扩散是胰腺癌转移的另一种方式,因此,所谓扩大的根治切除术除廓清淋巴结外,还应廓清腹腔动脉、肠系膜上动脉及腹主动脉旁的神经丛。肠系膜上周围神经丛完全切除可导致顽固性腹泻。此外还需切除胰腺周围的软组织,所以全部的手术包括切除门静脉、肝动脉和肠系膜上动脉在内的全部或大部胰腺及其周围软组织和淋巴结、肝门以下胆道、十二指肠、部分空肠、胃和整块横结肠系膜。由于扩大手术早期并发症发生率高,手术死亡率高,远期生存率不理想,故在欧美及我国并没有得到广泛应用,即使在多数学者主张此扩大手术的日本,仍有不少学者对此持有异议。
 

1.胰瘘  常是胰腺切除术后致命和最常见的并发症。多发生于术后5~7天。病人出现腹胀、腹痛、高热,腹腔引流液增加,如腹腔引流液淀粉酶升高,可确定为胰瘘。一般采用非手术疗法,因手术难以修复。不同的消化道重建方法对预防胰瘘的发生有重要意义。中国医科大学附属医院总结胰头十二指肠切除术118例,采用Whipple法的42例中10例发生胰瘘,其中6例死亡;而采用Child法75例中2例发生胰瘘,1例死亡。Child法胰瘘发生率明显低于Whipple法。目前国内较少采用Whipple法重建消化道。手术中注意胰肠吻合的严密,特别是主胰管内导管的放置及引流,腹腔引流要充分,最好采用潘式引流管,必要时加双腔引流管引流。早期持续应用抑制胰液分泌的药物,如生长抑素及其衍生物。

3.胃肠道出血

术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功能障碍。术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血,可按应激性溃疡出血处理,手术后早期常规应用抗酸药。

5.胆瘘

较少发生,一旦发生主要靠通畅引流,一般可以治愈,引流不畅及有腹膜刺激征者应手术探查。
 

1.切口  上腹正中切口或右上腹正中旁切口,便于上、下、延伸,显露充分。

3.切除

如经仔细探查,判断肿瘤能够切除,即可将胰头部、胃窦部分,十二指肠全部、空肠一部分和胆总管一并切除。
 
⑴充分分离准备切除的脏器:将探查时的胰头上、下、外侧3处作的后腹膜切口连接,充分显露准备切除的脏器。
 
分离外侧:分离横结肠肝曲,并向内下推移,直至胰腺颈体连接部,再将十二指肠降部和胰头向内侧分离至下腔静脉及主动脉附近。继续将大网膜沿胃下缘切断,进一步显露肠系膜上动、静脉,并将分出的胰十二指肠下动、静脉的胰头小分支结扎、切断,并清除肠系膜根部淋巴结[图4 ⑴]。然后,将十二指肠横部向上翻起,显出其后方的主动脉和下腔静脉,并清除胰头后及主动脉周围淋巴结[图4 ⑵⑶]。
 
分离上侧:结扎切断胃十二指肠动脉及幽门上区的各小血管分支、并清除肝十二指肠韧带内及幽门上淋巴结,显露胆总管下段及胆囊管。将胆总管向上外侧拉开,用手指进一步分离胰头后部与门静脉之间的疏松组织。边分离边将胰头向下牵拉,显露门静脉下段的脾静脉与肠系膜上静脉分支,充分分离出准备切除的脏器[图4 ⑷]。
 
⑵切断胆总管:在十二指肠上缘切断胆总管,远端暂时钳夹或结扎,近端用止血钳钳夹,备以后吻合用。此时进一步清除肝总动脉干、胃左动脉干及腹腔动脉周围淋巴结。
 
⑶切断胃:为了便于彻底切除胰头和防止术后吻合口溃疡,需将胃窦部切除。切断处两端均以直钳夹紧,远端随胰头癌一并切除,近端留待修复时吻合用。还可根据具体情况采用选择性迷走神经切断术,以防止吻合口溃疡。
 
⑷切断胰体:以左手示、中指伸入胰腺后壁作为支持固定,再用拇指仔细检查胰头癌大小范围,在距肿瘤最少3cm处横断胰体。切断前在切线两侧上、下缘各缝扎一针,以防切断后出血。切断后,头端用粗丝线扎牢固定,体端以中号丝线间断褥式缝合止血,备以后吻合用。胰管最好找出,如较粗,应多留0.3cm,在中间剪开向上、下外翻后缝合固定于胰腺组织上;如较细,可不予处理[图4 ⑸]。胰腺切断后沿胰体上缘向左继续清除脾动脉干及脾门淋巴结。
 
⑸切断空肠:在十二指肠悬韧带远端6~8cm处切断空肠,近端钳夹或结扎,向上推过横结肠系膜裂孔,准备切除,远端暂用直止血钳夹住,备吻合用[图4 ⑹]。
 
⑹分离胰头钩突:将切断的胰腺头端外翻,仔细将其后壁与门静脉和肠系膜上静脉相联系的小血管一一结扎、切断,将钩突显露。用左手示指放在胰头和下腔静脉之间,拇指在前,分离结缔组织。分离出钩突后即可将需要切除的脏器整块切除,仔细止血[图4 ⑺]。

5.引流、缝合

用手在肠管外将胃管推入远段空肠,备术后减压。于胰空肠吻合口后侧置负压引流或烟卷式引流,绕过胆总管吻合口后侧,自腹壁另作小切口引出。最后,逐层缝合腹壁。对年迈体弱的病人应加用减张缝合。对胆总管置t形管引流及胰管置支托胶管在child术式中不一定常规应用,因为它的胰漏发生率很少。如采用whipple术式则应置放支托导管。
邰智慧
邰智慧 主任医师
华北理工大学附属医院 肿瘤外科
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