梅毒图谱及病例展示【图片内容可能使您感到不适请谨慎点击】

发表者：柯吴坚人已读

梅毒由梅毒螺旋体感染引起的临床常见性病。根据梅毒发病病程，可分为一期、二期、潜伏及晚期 4 个阶段。其中，二期最具传染性。因梅毒常有多种皮肤和全身非典型表现，故梅毒又被称为“伟大的模仿者”。由于梅毒的临床表现多样，很难单从外观诊断梅毒，往往需要结合相关的实验室检查才能确诊。本篇主要介绍不同病期梅毒的临床表现，同时还向大家展示多个梅毒少见病例。

一期梅毒（又称为硬下疳）: 典型的一期梅毒表现为生殖器不痛不痒的皮肤溃疡。

口腔一期梅毒:主要发生在有口交行为者。

二期梅毒：最常见表现为全身性、脱屑性斑丘疹，皮疹约 1cm 大小，颜色可为粉红色、红褐色或深紫色。皮疹通常不引起瘙痒。

扁平湿疣：二期梅毒表现之一，常发生在湿润皱褶部位（肛周），容易与尖锐湿疣相混淆。

三期梅毒（又称晚期梅毒）：指感染梅毒2年以上，常累及皮肤或内脏器官。梅毒树胶肿是三期梅毒的特征性病变，病灶大小不一，质韧而有弹性，似树胶状，故称树胶肿。

潜伏梅毒：分为早期潜伏（小于2年）和晚期潜伏（大于2年），患者无临床表现，主要为血清学阳性。

神经梅毒：是指中枢神经系统的梅毒螺旋体感染。神经梅毒的诊断主要依靠脑脊液检测、CT、MRI等。在早期梅毒感染者中，有40%在中枢神经系统可检测出梅毒螺旋体。神经梅毒早期可能无症状或以梅毒性脑膜炎形式（急性或亚急性无菌发作）出现，晚期以脑膜脑血管性梅毒、一般局部麻痹或脊髓痨形式出现，而有平衡不良及下肢闪痛等情形。梅毒性脑膜炎在早期梅毒中比较常见；脑膜脑血管梅毒可引起闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎；脊髓痨会引起脊髓后束脱髓鞘，导致共济失调及痛觉、本体感觉和深部肌腱反射丧失，引发宽底步态和身体失稳；20% 患者可出现视神经萎缩；患侧广泛性萎缩。

神经梅毒眼部损害：部分患者可出现典型的阿-罗氏瞳孔，表现为瞳孔对光反射消失（瞳孔一大一小）而辐辏反射存在（可以做出“斗鸡眼”）。

先天梅毒：可无症状，若不及时治疗，可引起多种并发症，甚至死亡。以 2 岁作为先天性梅毒早期和晚期的分界点。晚期时，角膜结缔组织炎引起间质性角膜炎，导致弥漫性间质混浊和失明。其他先天性梅毒并发症还包括耳聋、阵发性冷性血红蛋白尿、桑椹状臼齿、哈钦森氏牙、出血性鼻炎、肝脾肿大、肾小球肾炎和水肿。

梅毒临床病例展示：梅毒性白斑

梅毒性白斑一般出现二期梅毒中，而色素脱失为表现的梅毒性白斑病例报告非常少。在此巴西里约热内卢州联邦大学的Eyer-Silva医生向我们介绍一位57岁的男性艾滋病患者，该患者的身体躯干、腹部、背部和胳膊上有多个椭圆形、未起皮、稍有凸起且界限清晰的浅色斑病变。患者以前进行的梅毒VDRL检测呈现阴性。但对患者最新的检测结果呈阳性且高滴度。对患者进行苄星青霉素治疗后，皮肤病变开始缓慢消退，浅色斑区域也开始逐渐恢复为正常肤色。这是首例关于HIV阳性患者的梅毒性白斑感染病例。因此本病例报告强调临床医生需要更多地了解非典型梅毒临床表现。

该男性患者57岁。23年前曾有持续3个月的轻度发烧和浅色皮疹瘙痒后，被诊断为感染艾滋病毒。第一个浅色皮疹瘙痒病变出现在肩膀以及肩膀靠近手臂处，很快扩展到胸部、腹部、腹部侧面和背部。患者在首次发现此症状时，病变处呈现轻度红斑，但患者不记得手掌和脚掌是否也出现了此症状。经过太阳照射后，此浅色皮疹瘙痒会更严重，因此该症状被诊断为过敏反应。在之后的几天，皮疹处的开始出现脱色斑取代轻度红斑。在临床检查中，患者微胖，身体状况健康。身体躯干、腹部、背部和胳膊上有多个椭圆形、未起皮、稍有凸起且界限清晰的浅色斑。

图示:青霉素治疗前患者的背侧（A）和背外侧（B）图片。身体躯干、腹部、背部和胳膊上有多个椭圆形、未起皮、稍有凸起且界限清晰的浅色斑病变。有时，该浅色斑病变会融合，呈现为网状，没有溃疡或脱发症状。患者的手掌、脚底和粘膜也未出现病变症状。给患者提供了第一代抗组胺剂，无其他治疗措施。

该患者接受抗逆转录病毒治疗超过二十年。目前的治疗药物包含拉米夫定、替诺福韦、阿扎那韦和利托那韦。CD4细胞数为151/mm3，HIV病毒载量拷贝数为2378 / mL。对患者进行HIV基因分型，从而检测HIV逆转录酶和蛋白酶抑制剂易感性降低的相关突变。对患者进行HIV基因分型发现这种类型的唯一突变出现在逆转录酶密码子70位点中，因此这可能是由于之前使用齐多夫定治疗引起的。HIV基因分型提示应中断治疗。

对患者进行血清学检测，没有发现乙型肝炎、丙型肝炎感染。患者之前进行的常规的DRL检测呈阴性，但最新的VDRL检测为阳性，滴度为1：2048。进一步询问患者病史，该患者无法回忆出是否有下疳的症状，但该患者性活跃且无性保护措施。对患者每周肌肉注射240万单位苄星青霉素，连续两周。在进行两周治疗后的几周内，患者皮肤病变缓慢消退，色斑减退。没有发生Jarisch-Herxheimer反应。再次进行二期梅毒和梅毒性白斑的临床诊断,未进行活检。

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图示:治疗几周后素脱失几乎完消失。

参考文献：Eyer-Silva W A, Martins C J, Silva G A R, et al. Secondary syphilis presenting as leucoderma syphiliticum: case report and review[J]. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 2017, 59.

梅毒临床病例展示：梅毒性口腔黏膜病变

二期梅毒的临床症状包括广泛的皮肤黏膜损害、淋巴结肿大以及在其他器官出现的各种症状。在此日本Nippon Kokan医院Ishibashi医生向我们将报告一例在咽部出现症状的二期梅毒患者。

该患者是49岁的男性已婚病人，异性恋，约在1个月前出现喉咙疼痛。患者没有静脉注射吸毒史。患者未感到其他相关的全身性症状，如发烧，头痛，咳嗽或体重减轻。对患者体格检查后发现其口腔软腭、腭突和腭舌弓上有多个不显著的粘液斑块。粘液斑块被灰白色假膜包裹并被红斑包围。

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图示：粘膜斑块，在软腭上覆盖有白色或灰色假膜。

对患者宫颈淋巴结检查后未见异常。患者未出现广泛性皮疹和肛门生殖器病变。血液检查显示肝肾功能正常。但梅毒RPR检测呈阳性，滴度为1：512。梅毒TPHA检测为阳性，滴度≥1：10240。HIV检测是阴性。患者被诊断为二期梅毒，给予阿莫西林治疗（1.5克/天）连续12周。2周后口腔病变消失。患者以前没有梅毒病史，感染梅毒途径未知。

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图示：开始治疗2周后口腔粘膜病变消失。

参考文献： Ishibashi M. Syphilis of the pharynx[J]. International journal of dermatology, 2018, 57(2): 240-241.

梅毒主要通过性交传播的，首发病变通常出现在生殖器区域（硬下疳），并且通过血液和淋巴管扩散到其他部位——包括口腔。二期梅毒的口腔表现是广泛且多变，没有特定的特征。大多数梅毒患者可伴有颊粘膜、舌、腭、唇和磨牙区域的多处病变。由于梅毒存在非典型口腔病变，使得口腔梅毒诊断困难。二期梅毒的口腔病变可发生在口腔粘膜的任何部位，通常同时伴有全身二期梅毒疹。巴西圣保罗卡马戈医院的Araujo医生为我们介绍了一位83岁老年男性因口腔灼热就诊。其病史显示在胸部和阴茎头部有丘疹性病变，2个月前曾被误诊为疥疮病并进行治疗。口腔内检查显示双侧唇连合处、上颚和舌头边缘有糜烂和斑块皮损。开始时怀疑是口腔单纯疱疹，但血清学检测和病原学检测都是阴性的。

图示口腔梅毒损害

一开始Araujo医生并没有怀疑是梅毒，毕竟老人年龄那么大了。后来通过详细问诊了解到，该老年男性长期通过服用“伟哥”后获得雄风后焕发第二春。最终，患者VDRL和FTA-ABS检测为阳性，确诊为二期梅毒。治疗方案包括苄星青霉素240万IU/IM，治疗4周后，口腔处和皮肤处的皮损全部消退。经过12个月的随访，未发现疾病复发迹象。

图示青霉素治疗后口腔皮损愈合

柯吴坚博士对这个梅毒病例的个人看法——梅毒，被称作最伟大的模仿者，在临床上可以出现各种表现，如果没有详细进行体格检查和实验室检测，往往容易导致误诊。因此，在此跟大家分享中老年男性感染梅毒，但医生没有详细询问性行为史导致的误诊（本例患者高达83岁高龄但有长期使用“伟哥”史）。因此对于中老年人询问性行为史同样非常重要，否则就会出现像文中这例误诊病例。众所周知，梅毒好发于年轻人。然而，自1998年上市以来，“伟哥”已被批准用于治疗勃起功能障碍，并迅速在世界各地得到普及。用于治疗勃起功能障碍药物——“伟哥”的出现，使得中老年人群性病的风险近年来逐渐增加。服用“伟哥”后，阴茎勃起持续时间增加、血流量增多，导致皮肤粘膜易感性增加，因此增加了中老年人感染性病的风险。

参考文献：Araujo J P,Jaguar G C,Alves F A.Syphilis related to atypical oral lesions affecting an elderly man.A case report[J].Gerodontology,2015,32(1):73-75.

9、梅毒临床病例展示：胃梅毒

胃梅毒是罕见的梅毒皮外表现形式，胃梅毒在梅毒患者中的发生率低于1％，并呈现非特异性临床表现。一般来说，胃梅毒发生在梅毒二期阶段。如果对胃梅毒的发生阶段的判断不准确，可能会影响消化道恶性肿瘤的诊断，并做出错误判断。巴西里约热内卢州联邦大学的Guimarães医生向我们介绍的本病例是一位50岁的单身男性有上腹部痛、厌食、早饱，并且体重减少了6KG。怀疑患者可能是消化道癌，考虑到患者的年龄和症状，对上消化道做内镜检查（UGI）并进行活检，发现胃窦粘膜水肿，浸润，易碎，伴有出血点和平坦糜烂，且有水肿性粘膜打褶与黏膜疹。