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张燕军 三甲
张燕军 副主任医师
开封市中心医院 介入科

肺栓塞

肺栓塞
血栓栓塞→肺栓塞指血凝块突然堵塞肺动脉,引起相应肺实质血液供应受阻. 开封市中心医院介入科张燕军
概念
肺栓塞(pulmonaryembolism)指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床,其中99%的栓子为血栓性质,所以也称为肺血栓栓塞症"
分类
由于血栓大小的不同,堵塞肺血管床的大小.程度及时间也不同,肺栓塞临床表现呈多样变化,较为复杂,从临床上完全无症状出现到猝死的发生,呈现较宽的临床表现谱。
(一)按临床可诊断范围分类
1.临床隐匿性肺栓塞(临床不能诊断)。
2.伴有某种临床症状的肺栓塞(临床难以诊断)。
3.临床显性肺栓塞(临床可诊断):①急性大面积肺栓塞:血栓堵塞了2支以上肺叶动脉或同等肺血管床范围;②急性次大面积肺栓塞:血栓堵塞了1支以上肺段动脉或2支以下肺叶动脉,或相同范围的肺血管床;③伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。
(二)按血栓大小分类
1.大块血栓所致的肺栓塞:大块血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了区域性肺动脉分支以上的动脉,而临床所说的肺栓塞主要是指大块血栓的肺栓塞。新鲜血栓堵塞肺动脉称为急性,血栓机化后堵塞肺动脉称为慢性。
2.微小血栓所致的肺栓塞:微小肺栓塞是指肌性动脉 (外径<100~1000Lm的小动脉)被弥漫性栓塞的疾患与大块血栓相同,血栓新鲜为急性,血栓机化为慢性。微小肺动脉栓塞的诊断属病理解剖诊断。
(三)按临床表现分类 分为心脏骤停型,急性心源性休克型,急性肺心病型,肺梗死型及不可解释的呼吸困难型。
(四)按时间分类分为急性和慢性肺栓塞。急性肺栓塞指血栓在较短的时间内堵塞了肺动脉血管床,但从临床过程看,这一意义有时难以概括。如自身反复堵塞肺血管床,但肺组织的血栓自溶又发挥作用,急性和慢性作用的概念难以明确。两者明确区分是急性肺栓塞时溶栓治疗有效,而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉,溶栓治疗无效;此外,在临床上一般认为发病时间短的为急性,发病时间长的为慢性;从血栓的形态看,新鲜血栓为急性,血栓机化为慢性"急性和亚急性肺栓塞并无本质的区别,只不过是时间经过的长短,亚急性肺栓塞行溶栓治疗也有一定的效果。慢性肺栓塞发病时间究竟以多长为准,目前看法尚不统一,一般认为是指发病3个月以上的肺动脉栓塞。
(五)肺梗死急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死,病理学称为出血性坏死。肺组织接受肺动脉和支气管动脉的双重血液供应,接受两条动脉提供的氧,所以肺组织坏死发生的机制与其他脏器有着本质上的区别。肺栓塞分为合并肺梗死和非梗死两类。肺动脉末梢被堵塞时,易引起肺梗死;而肺门部的左,右肺动脉主干,由于其直径粗大,即使被堵塞也不易发生肺梗死;所以发生肺梗死也不能特殊地认为是“重症”。
急性肺栓塞的严重程度取决于肺动脉的堵塞范围,堵塞血管床的范围愈大,病情愈重。肺梗死的发生频率较低,有人认为合并肺梗死的肺栓塞患者约占肺栓塞患者总数的10%~15%"
(六)特殊类型的肺栓塞临床中经常遇到多种疾病的危重阶段合并肺栓塞,疾病的不同导致出现的临床症状,程度也不一致,尸检诊断肺栓塞的数量超乎想象,这可能与某些疾病的终末期合并肺栓塞有关。所以临床危重疾患不应忽视肺栓塞出现的可能性。

病因学和发病机制
  最常见的肺栓塞(PE)类型是形成于下肢或盆腔静脉的血栓.大部分引起严重血流动力学障碍的血栓形成于髂股静脉,或由腓静脉血栓播散而来.血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房者较少见. 
  血栓一旦进入静脉循环,约65%可分布于两肺,20%分布于右肺,10%分布于左肺,双肺下叶受累的机会为上叶的4倍.大部分血栓栓塞位于较大或中等(弹性或肌性)肺动脉内,达到较小动脉者不到35%.
  骨折后脂肪栓和羊水栓塞更罕见,其血管阻塞的主要部位是肺微循环(小动脉和毛细血管,而非肺动脉),促发成人呼吸窘迫综合征.空气和气体栓塞.
急性肺栓塞是一动态过程.血栓进入血内即刻开始溶解.在无基础心肺疾病情况下,血栓可在数周内完全溶解;有时,即使很大的血栓也可在数天内溶解.随着肺循环改善,生理学改变可在数小时或数天内减轻.然而,大块血栓在尚未形成梗塞之前,可在数分钟或数小时内引起死亡.偶尔,血栓可在数月或数年内反复发生,形成进行性肺动脉阻塞和慢性肺动脉高压,气急加重和肺心病.
那些有某种血液系统疾病,活动少以及行髋骨手术或膝关节置换术患者,其静脉血栓形成危险性增加,但许多病人却发现不了任何易感因素.

病理生理学
  肺栓塞后的病理生理学改变涉及肺血流动力学,气体交换和呼吸动力学等方面.心肺功能变化的程度取决于肺动脉阻塞的程度,根据阻塞动脉的栓子的大小,数目和部位而异,亦取决于病人原有心肺功能状态.生理改变包括伴右心室衰竭和休克的肺动脉高压,伴气促和过度通气的呼吸困难,动脉低氧血症和肺梗塞.
  肺动脉高压系肺血管阻力增加的结果.随后右心室必须通过产生更高的肺动脉压以维持正常的心搏量.尽管PE后均可引起某种程度的肺动脉高压,对于原来正常的肺脏,只有在肺动脉分支阻塞面积超过30%~50%时,才会出现明显肺动脉高压(>25mmHg平均压).而原有心肺疾病者则肺动脉高压可以剧增,如二尖瓣狭窄或COPD.
  急性肺栓塞时肺动脉收缩压可增高至100mmHg,但是同样程度的肺血管栓塞可因出现明显三尖瓣反流,肺动脉压升高程度可较轻,仅达70~80mmHg.原有心肺疾病者较无心肺疾病者肺动脉收缩压可更明显增高.
  血管阻力增加的主要机制是血栓堵塞肺动脉,使肺血管床总截面积减少.肺血管痉挛似乎起着确切但为继发性的作用.血管痉挛的原因部分是由于低氧血症,使聚集于血栓上的血小板释放血清素.亦可能由于其他激素类物质,包括前列腺素类.
  如果肺血管阻力急剧增高,右心室不能产生足够的收缩力以维持正常心排量,则出现低血压,中心静脉压和右心房平均压增高.在原来没有心肺疾病者,这种情况仅发生于大面积栓塞,肺血管床受阻至少50%,而通常达75%以上时才会出现.严重低血压和休克者,平均中心静脉压往往随之降低.
  栓塞发生后均会出现呼吸急促,常伴有呼吸困难.其发生可能系由于肺泡间隙肿胀刺激位于肺泡毛细血管膜上的毛细血管旁受体所引起.此种刺激增强迷走神经传入活性,进一步刺激延髓呼吸神经元,随之发生肺泡过度通气,表现为PaCO2 降低.
  肺动脉阻塞后,该部位肺组织仍能通气,但无血液灌流,形成"无效通气"(PE的生理特征),导致进一步的过度通气状态.
  栓塞发生后数小时内肺泡表面活性物质耗竭,结果肺容积和肺顺应性降低.PE后继发性肺不张或肺梗死使肺容积缩小,在胸部X线上表现为横膈升高.
  肺容积缩小以及可能有的气道低PaCO2 可引起支气管痉挛,导致呼气哮鸣.肝素能缓解支气管痉挛,表现为用药后最大呼气流速增加.肺呼吸力学的改变通常为暂时性且属轻度,因此在持续呼吸困难的发病机制中可能并不重要,但极可能导致动脉低氧血症.
  动脉低氧血症常伴动脉血氧饱和度降低(SaO2 ≤94%~85%),但SaO2 亦可能正常.低氧血症是由于非栓塞部位的部分性或完全肺不张区域形成右-左分流.特征为借自主呼吸或呼吸机正压通气作深呼吸可使肺不张得到部分纠正.
  通气/灌注(V/Q)失衡亦可引起低氧血症.V/Q失衡和肺不张的机制尚未完全确定.大范围栓塞时严重低氧血症可能系因右心房高压,引起血流经未闭卵圆孔通过,形成右-左分流.如果静脉血氧分压低,亦可造成动脉低氧血症的发生.
  肺梗死(PI)为肺实质的出血性实变(常伴随有坏死).大多数肺栓塞并不产生肺梗死.如果支气管循环未被累及并处于正常状态,极少会发生肺梗死(占10%病例),因为尽管肺动脉阻塞,但来自支气管动脉的侧支循环可保持肺组织的存活.但是原有肺循环异常者容易发生肺梗死.肺梗死有时可发生于肺动脉本身形成的血栓,同样可发生于有严重肺动脉高压的先天性心脏病或血液疾病(如镰状细胞贫血).肺梗死可通过吸收和纤维化而愈合,最后留下条状瘢痕,或可完全吸收,肺组织恢复正常(不完全梗死).

症状和体征
  肺栓塞的临床表现无特征性,症状的频度和程度很不一致,取决于肺血管阻塞的范围,原有心肺功能状态以及是否发展为PI.小的血栓栓塞可能无症状.栓塞的症状往往在数分钟内突然出现,而梗死的表现则需数小时.症状常持续数天,取决于血凝块溶解的速度和其他因素,但症状通常逐日减轻.慢性,复发性栓塞的病人可在数周,数月或数年内逐渐出现慢性肺心病的症状和体征.无梗死的肺栓塞可引起呼吸困难.气促为持续性,常为显著的特征.亦可表现为明显的焦虑不安.
  严重肺动脉高压可引起胸骨后不适,可能因肺动脉扩张或由于心肌缺血所引起.可出现肺动脉区第二心音亢进或主动脉和肺动脉区第二心音增宽,但在吸气相减弱.如为大块PE,可产生急性右心室功能不全,伴颈静脉怒张,右心室抬举性搏动,室性前期(S4 )或舒张初期(S3 )奔马律,有时伴有低血压和周围血管收缩.部分病人表现为头晕,晕厥发作,抽搐和神经系统症状,提示暂时性心输出量降低及继发性脑缺血.发绀通常仅见于大范围栓塞者.位于外周肺的小栓塞虽可引起梗死,但不引起肺动脉高压.
  无肺梗死者肺部体检通常正常.有时听到哮鸣音,尤其原有心,肺疾病者更为明显.
肺梗死的其他表现包括咳嗽,咯血,胸痛,发热及肺实变或胸腔积液体征,可能有胸膜摩擦音.

急性肺栓塞的临床表现呈多样化,较为复杂,从临床上完全无症状出现到猝死的发生,疾病程度变化大,没有固定的临床表现,为正确诊断带来困难,这主要是由于①梗死后血栓的自身溶解时刻在进行②治疗过程中再梗死所造成的不同病期混同一起③血管床堵塞的大小不同; ④合并肺梗死⑤既往有心!肺疾病史等。
既往无心,肺疾病的肺栓塞患者中,70%~80%有呼吸困难和胸痛。呼吸困难在广泛型肺动脉栓塞中多见,多为突然发生;胸痛在吸气时加重,伴恐惧感,多汗,一过性意识不清和心悸等。本病的临床体征呈非特异性,可表现为呼吸次数>20次/min,心率>100次/min,肺动脉第2音亢进,双肺可闻及湿性罗音,体温>37.5℃,也较多见所谓Allen综合征仅占23%;Stein所述的呼吸困难和呼吸次数增加可达96%;如果发现深静脉血栓的存在,其诊断率可达99%;临床表现特殊强调了突发性呼吸困难和呼吸次数增加的重要性。

乳酸脱氢酶(LDH)上升者占67%,但在溶血和肝淤血时为非特异性;纤维蛋白原,纤维蛋白原降解产物(FDP),纤维蛋白肽A,抗凝血酶Ⅲ,纤维蛋白溶酶原等均可异常,但均缺乏特异性,缺乏诊断价值。
1.血气分析:动脉血氧分压(PaO2)>80mmHg(1mmHg=0.133kPa),基本可排除肺栓塞,但其中13%的患者可能存在肺栓塞,因此此项检查不能称为绝对标准。肺泡—动脉氧分压差(PAaDO2)比PaO2敏感,PAaDO2=PAO2—PaO2—150—1.2×PaCO2—PaO2。 PAO2为肺泡氧分压,PaCO2为动脉血二氧化碳分压,健康年轻人PAaDO2应<15mmHg。临床中PaO2容易测定,有筛选疾病的临床诊断价值,但当存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)及充血性心功能不全时,PaO2低下,没有诊断意义。Cvitanic报道,76%的急性肺动脉栓塞患者有低氧血症,93%有低碳酸血症。

胸部X线片:表现为肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变者占47%;出现胸水者占28%;患侧膈肌抬高者占41%;肺血管影像学改变者占39%。其中至少15%的患者X线胸片未发现异常,因此胸片正常不能否定本病的存在。"肺炎样浸润阴影提示肺梗死,其中包括少数的肺出血。在临床中动态观察胸片,可以区分肺出血与肺栓塞。肺栓塞时的肺炎样浸润性阴影7~10d完全消退,而肺梗死的消退时间需20~30d,而且残留索状和线条状瘢痕阴影。

CT诊断:造影CT可直接证明血栓的存在,但仅限于两主肺动脉至肺叶(段)动脉的近端。
心电图(ECG):ECG对细小动脉栓塞的诊断没有意义。大面积肺栓塞对血流动力学产生严重影响时,ECG可提供确定诊断的线索。其表现为:右室负荷:SⅠ,QⅢ,TⅢ,右侧胸部导联T波倒置,电轴右偏或右束支传导阻滞,右室肥大,肺性P波,顺钟向转位;心肌缺血:ST段上升或下降;心律失常:室性或室上性早搏,房颤或房扑。

超声心动图:心脏超声可以迅速。敏捷地检查出肺栓塞继发出现的右心负荷,这不仅是对肺栓塞早期诊断的手段之一,而且对溶栓治疗后右室形态的动态变化也是一种监测手段。 ①右室扩大:肺血管床灌注丧失25%~30%以上的中重度肺栓塞患者,可引起肺动脉压上升,最有特征性的变化是右室扩大,急性右室压力负荷通常难以见到右室肥厚。右室扩大对左室的形态也产生影响,即室间隔趋向直线形变化,严重时心脏收缩期室间隔向左室移位,左室内腔呈椭圆形或半圆形。左室的形态改变不仅对舒张功能产生影响,而且左室的变形程度与肺动脉高压的重症程度相关。室间隔直线性改变,左室呈半圆形时,推测肺动脉收缩压>50mmHg。反复性的慢性肺栓塞,其肺动脉压力持续增加,右室扩大的同时伴有右室肥厚,右室腔内可以观察到粗大的乳头肌。②右室壁运动异常:右室壁运动幅度低下与右室腔扩大也是右室压力负荷的特征所见。但右室壁运动幅度不是肺动脉栓塞的特异性表现。不论何种原因引起的肺动脉高压,均可以伴随右室扩大出现的右室运动幅度低下。③肺动脉扩张及肺动脉内血栓的存在:发生肺动脉高压时,在肺动脉主干部及左右肺动脉的近段,均可见到扩张性变化,特别是慢性肺动脉高压的改变更为明显。
血管内超声,血管内窥镜:血管内超声可以360°观察血管的断面以及血管壁和血管内腔的结构和形态。肺动脉高压或血栓的机化决定血管壁内膜的肥厚和血管形态的改变,而血管内超声可以评价这种病变。由血管内镜直接可见血栓及血管内膜的表面,特别是可以对血栓性状进行区分,即红色血栓,白色血栓,黄色血栓和混合性血栓,达到一目了然。

同位素扫描 肺同位素扫描属无创性检查,且可反复检查,是筛选本病实用的检查方法。1.肺通气显像:主要是应用放射性惰性气体(如133Xe, 81mKr)或放射性气溶胶(如雾化的99mTc-DTPA)作气道显像,虽然两者的应用价值相似,但其原理不尽相同,它们经气道吸入后,在肺内的放射性分布与肺的局部通气量成正比,可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况
2.肺灌注显像:对肺栓塞敏感性高,如果没有血流缺损,可否定本病;但是特异性低,肿瘤,支气管哮喘,COPD,肺炎,充血性功能不全等肺实质病变均可导致肺血流缺损。为提高肺灌注显像诊断的特异性,需要考虑以下的项目来评价肺灌注现象:①肺血流缺损的大小:如果一侧肺或肺叶缺损,80%为肺栓塞,确定诊断的可能性增加;反之,一肺段或亚段血流缺损,其可能性下降为30%。②肺灌注显像和肺通气显像同时使用可使诊断率提高:一般多见不伴有通气缺损的血流缺损,称之为V/Q不匹配,但肺栓塞伴有肺不张时,通气缺损和血流缺损共存时,可能过分评价V/Q的比值。③与胸部X线片所见的对比:胸部X线片呈肺炎性浸润阴影的大小如果比血流缺损小时,本病诊断的可能性增加;④肺灌注显像的动态观察:急性肺栓塞其血栓自然溶解或治疗溶解,血流缺损迅速改善,这种变化有助于诊断。公认的判断标准按肺栓塞可能性的大小分为高度,中度,低度和正常。
高度可能性:①>2个肺段的V/Q不匹配(肺灌注显像异常而相对部位的肺通气显像正常,X线胸片正常或灌注异常范围大于通气或X线胸片的异常范围);②1个大的肺段和≥2个中等大小V/Q不匹配的肺段;③≥4个中等大小V/Q不匹配的肺段。
中度可能性:①1个大的加/减1个中等大小V/Q不匹配的肺段;②1~3个中等大小的V/Q不匹配肺段;③1个V/Q不匹配的肺段,X线胸片正常(2个V/Q不匹配的肺段介于高,中度之间)。
低度可能性:①≥1个肺灌注异常范围明显小于X线胸片的异常;②≥2个V/Q匹配的肺段,X线胸片的正常;③肺灌注缺损区是由胸腔积液,心脏扩大,肺门突出,主动脉增宽,纵隔增宽和膈肌抬高所致;④≥1个肺段灌注异常而X线胸片正常。
临床对大的和中等大小缺损区的判断需要临床经验,且常常低估肺段的缺损区。Stein等的研究结果表明,中等大小V/Q不匹配的肺段与大的V/Q不匹配肺段对肺栓塞的诊断有类似的价值。因肺栓塞诊断标准不一,所以根据V/Q显像判断肺栓塞的阳性预测值和阴性预测值各家报道不一,而且与既往是否合并心,肺疾患有关。若不考虑既往心,肺疾患史, V/Q显像判断为高度可能性的病例,临床肺栓塞的可能性为87%。V/Q显像判断为中度可能性的病例,肺栓塞发生的可能性为20%~40%,需进行肺动脉造影,磁共振和螺旋CT等其他检查。而当V/Q显像判断为低度可能性时,则排除肺栓塞的正确性可高达86%~90%。当然,肺灌注显像正常并不能完全排除肺栓塞,仍有约4%的患者发生肺栓塞。其原因从理论上讲可能为此种肺血栓栓塞属中心型,可能仅有1个小栓子,不致引起肺灌注显像的异常。

肺动脉造影肺动脉造影具有良好的敏感性和特异性,是确定诊断中最可信赖的方法。可观测到直径为2~3mm的血管,用球囊将肺动脉末端闭塞,从闭塞下端注入造影剂,这种扩大造影可直接观测并评价直径为0.5~1.0mm的血管。肺动脉造影见到肺部血流无灌注或造影缺损可最终确诊为肺栓塞。但由于发病时间的不同,肺动脉造影时有的血栓已自溶,有些患者有一些间接证据,如节段性的低血流灌注,血流缺失样减少或灌注延迟,节段性动脉弯曲变化,梗死部位远端和近端血管内径的变化,局部肺段的含气量减少。这些间接所见诊断肺栓塞时,易产生过剩诊断,因此需行嵌顿肺动脉造影来证明末梢有无细小血栓。有时支气管动脉造影是为了确定支气管动脉到肺动脉之间有无侧支循环的建立,以确立最后诊断。

诊断和鉴别诊断

  若无特殊检查方法,肺栓塞伴有或不伴有肺梗死的诊断往往都很困难,其中最重要的检查方法是放射核素灌注肺扫描和肺动脉造影.大范围肺栓塞的鉴别诊断包括败血症,休克,急性心肌梗死和心包填塞.若不发生肺梗死,因为缺少客观的肺部体征,病人的症状和体征往往被认为是焦虑和过度通气所引起.若发生肺梗死则鉴别诊断包括肺炎,肺不张,心力衰竭和心包炎.临床症状和体征可提示诊断.确定诊断的系统检查方法如下.
  无肺梗死者胸部X线可正常或栓塞区域的肺血管纹理减少.肺梗死者胸部X线常表现为肺外周浸润性病灶,常涉及肋膈角,患侧横膈升高和胸腔积液.肺门部肺动脉,上腔静脉和奇静脉扩张,提示肺动脉高压和右心室劳损.由于ECG变化通常为暂时性,所以连续追踪检查对诊断有帮助,并可排除急性心肌梗死.肺栓塞常见的心电图变化包括肺性P波,右束支传导阻滞,电轴右偏和室上性心律不齐
  血清酶检查缺乏敏感性和特异性,对诊断帮助不大.急性肺栓塞和肺梗死者出现血清LDH升高,胆红素升高和ACT正常的三联征者<15%.肺梗死者LDH升高多达85%,但缺乏特异性,亦可发生于心力衰竭,休克,妊娠,肾脏和肝脏疾病,贫血,肺炎,肿瘤和手术后.不论是否发生肺梗死,肺栓塞后血纤维蛋白降解产物(如D-二聚物)往往增多.但因常有假阳性,其特异性较低,且其水平升高尚见于术后等其他情况.由于资料有限,使用D-二聚物检查时应慎重.一些作者提出,当临床可能性较小时,正常D-二聚物水平提示不存在血栓栓塞性疾病可能性增加.
  肺灌注扫描采用99mTc标记可生物降解的20~50μm白蛋白微粒作静脉注射.此类微粒最终聚集于两肺毛细血管前小动脉.除非心,肺部位有右-左分流,否则几乎100%的颗粒都滞留在肺内.在正常情况下,这些颗粒的区域分布相当均匀,但亦取决于注药时病人的体位和肺血流分布.当病人取坐位注射时,测得的放射活性在肺底部最强,自肺尖部逐渐减弱,反映肺灌注的重力作用.肺灌注缺陷表现为放射活性减弱或消失,可见于血管阻塞,肺受液体挤压,肺部肿块以及引起肺动静脉高压的各种原因,或肺实质缺损,如肺气肿.任何导致肺静脉压升高的病变均可造成肺血流重新分布,如心力衰竭,二尖瓣病变或静脉阻塞性疾病.此时肺底部未见放射活性浓度,而出现灌注缺损可以并非由于肺栓塞所引起.
  肺扫描正常可相当准确地排除威胁生命的肺栓塞.相反,一处或多处楔形扫描缺损,尤其呈肺段,叶分布,高度提示血管阻塞.急性气道疾病,包括哮喘和COPD可以产生灶性灌注缺损,但往往伴有相应的肺通气扫描缺损,而在肺栓塞则无此表现.
  当难于鉴别肺栓塞和COPD时,作133Xe肺通气扫描有帮助.吸入的放射性气体随呼吸分布.急性肺栓塞者病变区有大片灌注缺损而通气扫描相对正常,出现V/Q失衡.肺实质病变部位(如大叶肺炎)通常显示同时存在灌注和通气异常(V/Q同步异常),表现为通气排出延迟和放射性气体潴留.V/Q同步异常者亦发生于肺水肿,偶亦见于肺栓塞,尤其是在发病后>24小时作扫描检查.
 肺扫描的结果虽然通常提示发生不同程度肺栓塞的可能性,但是判断应小心.如果肺扫描完全正常,实际上可排除肺栓塞的诊断;若分类为高度可能则诊断敏感性达90%.事实上,虽然所有PE患者可有异常扫描,但其中仅<50%被定为高度可能.临床判断有助于决定是否行肺动脉造影.
  肺动脉造影检查可发现血栓,是最具确诊价值的检查.对未能确诊而急需解决者应作此项检查.诊断肺栓塞的两项主要标准是肺动脉分支的动脉内充盈缺损和完全阻塞(突然截断).其他较常见的表现包括肺动脉分支部分阻塞,狭窄,近端管腔增大而远端管腔缩小,区域性血流量减少,以及在动脉显影后期(静脉相)动脉近端部分造影剂持续滞留.但这些表现的诊断价值较前述两项为差.存在动脉阻塞的肺段,出现或不出现造影剂充盈静脉的时间延迟.
  其他确定是否存在髂股静脉栓塞性疾病的诊断性检查,有助于肺栓塞的诊断,尤其是经抗凝治疗后仍有复发栓塞征象者或抗凝治疗有禁忌而需考虑下腔静脉阻断手术者.多普勒超声检查,体积描记器检查和静脉造影检查.

预后
  首次发生血栓栓塞的病死率很不一致,取决于栓塞的范围和病人原来的心肺功能状态.有明显心肺功能障碍者严重栓塞后的死亡机率高(可能>25%).原来心肺功能正常者大多不致死亡,除非肺血管床的阻塞超过50%.首次发生的致命性栓塞常在1~2小时内死亡.
  未经治疗病人反复栓塞的机会约达50%;其中多达半数可能死亡.抗凝治疗可使复发率降至约5%;其中约20%可能死亡.
预防
  鉴于治疗上诸多限制,预防PE极为重要.预防措施的选择及其强度依据易造成静脉血流瘀滞和血栓栓塞的临床因素而定
  静脉血栓栓塞的预防治疗包括低剂量未分馏肝素(LDUH),低分子量肝素(LMWH),右旋糖酐注射,华法林,间歇性气囊压迫(IPC)和逐步加压弹性袜.阿司匹林对一般手术病人无预防静脉血栓栓塞作用.
  通常认为小剂量肝素注射用于各种选择性外科大手术者可减低深静脉(腓肠)血栓形成和肺栓塞的发病率.在血浓度达治疗有效量的1/5(预防血栓扩散)时,肝素足以充分激活抗凝血酶Ⅲ以抑制因子Ⅹa,后者为凝血序列过程早期阶段使凝血酶原转换为凝血酶所必需的物质.因此能防止启动血凝块形成,但是一旦因子Ⅹa已被激活,凝血过程已经开始,再用肝素则无效.
  LDUH和LMWH采用皮下注射且不需实验室监测.尽管安慰剂对照随机试验显示上述用法并不会明显增加大出血;但上述两种药物均可增加伤口出血的发生率.LDUH可在术前2小时5000u皮下注射,以后每8~12小时注射1次,连用7~10天或直至病人完全恢复活动.在LMWH制剂中,dalteparin(抗因子ⅩaIU)可予2500u,每日1次,依诺肝素(enoxaparin)通常为30mg,每日2次.
  适当剂量的华法林可防止深静脉血栓(DVT).华法林可采用2mg/d固定剂量,或剂量调整以轻度延长凝血酶时间(INR1.5~2.0)为准.
  IPC装置可对小腿或同时对小腿和大腿进行周期性外源性压迫.在降低普外科手术DVT发生率方面,其疗效约相当于使用LDUH,但IPC却不足以降低髋骨或膝关节手术的DVT发生率.
  逐步加压弹性袜可降低DVT发生率,但对近端DVT和PE的预防作用却不确定.然而,逐步加压弹性袜与其他预防措施联合应用要比单用一种措施能更好地防止静脉血栓栓塞.
  对静脉血栓栓塞发生率较高的某些情况,如髋骨骨折和下肢矫形手术,应特别重视预防措施.LDUH和阿司匹林均不足以预防髋骨骨折手术或髋关节置换术时可能发生的静脉血栓栓塞.推荐使用LMWH或适当剂量的华法林.如使用LMWH可降低全膝关节置换术的静脉血栓栓塞危险性,IPC也有类似作用,对同时有多种临床危险因素的病人,应考虑联合使用LMWH和IPC.对矫形手术,术前即应开始治疗且应持续至术后7~10天.对同时具有静脉血栓栓塞和出血高危性的病人,可选择置入过滤器阻断下腔静脉.
  选择性神经外科手术,急性脊髓索损伤和多发性创伤的静脉血栓的发生率亦较高,由于担心颅内出血,曾采用物理方法(IPC,弹性袜),但仍可选择使用LMWH.对高危病人,联合使用IPC和LMWH的疗效优于单独使用上述方法中的任何一种.有限的数据支持对脊髓索损伤或多发性创伤的病人联合使用IPC,弹性袜和LMWH.每一位高危病人均有必要行下腔静脉阻断.
  提示需预防的最常见病变为MI和缺血样脑卒中.对MI病人,LDUH有效,当禁忌使用抗凝剂时,可给予IPC和/或弹性袜.LDUH或LMWH可用于脑卒中病人.IPC和/或弹性袜也有效果.
对其他一些疾病推荐的方案包括:心衰病人给予LDUH;转移性乳腺癌病人给予适当剂量华法林(INR1.3~1.9);有颅内静脉置管的肿瘤病人给予华法林每日1mg.

治疗
  血栓栓塞初期 治疗属支持性.若胸痛严重可使用止痛剂.虽然焦虑往往很明显,但宜慎用镇静剂,尤其是巴比妥酸盐类制剂.如果出现低氧血症(PaO2 < 60~65mmHg),尤其有心排出量降低者,应作氧疗.可作持续吸氧,通常采用面罩或导管,吸入氧浓度应能使PaO2 和SaO2 升至正常(85~95mmHg和95%~98%)或尽可能接近正常水平(PaO2 ≥60mmHg).
  临床表现提示肺动脉高压和急性肺心病者,尤其正在进行诊断性检查(如肺扫描或肺动脉造影)期间,使用β-肾上腺素能激动剂有助于维持组织灌流,因为此类药物有肺血管扩张和强心作用.可用异丙肾上腺素2~4mg/L加于5%葡萄糖溶液作持续滴注,在连续ECG监护下,使滴注速度调整到能维持收缩压90~100mmHg.多巴胺和去甲肾上腺素亦成功地用于治疗肺栓塞并发低血压.适当药物治疗可有效地消除和防止室上性心动过速.在急性低氧血症期应避免使用洋地黄,除非有绝对需要(如严重心率不齐或心力衰竭).洋地黄作静脉注射开始时需用小剂量(地高辛0.25~0.5mg).对怀疑急性肺心病引起血流动力学障碍者,应通过连续动脉血气和血流动力学参数的测定观察治疗反应.可采用血流导向的气囊(Swan-Ganz)导管测定肺动脉压和楔压,以及混合静脉血氧饱和度和/或血氧含量,并对心输出量作热稀释法测定.
  大范围肺栓塞后尤其是伴有低血压者,或栓塞范围虽不广泛,但有心肺疾病伴有低血压者,可考虑肺栓塞切除术和溶栓治疗.
  溶栓治疗目前已作为栓塞切除术的替代疗法,适用于大范围肺栓塞而不并发低血压,或用中量血管加压药能维持收缩压在90~100mmHg者.链激酶,尿激酶和组织血浆酶激活剂(TPA)能增强血浆酶原转换成血浆酶,并增强活化纤维蛋白溶解酶,溶栓治疗的禁忌证包括颅内疾病,脑卒中未超过2个月,任何部位的活动性出血,原有出血性素质(如肝或肾功能障碍),妊娠,严重或进行性高血压(舒张压>110mmHg),10天内曾作手术,后者是溶栓治疗的主要限制.
  如果病人已使用肝素,在开始纤维蛋白溶解治疗前,应使部分促凝血酶时间降至正常对照的2倍以下.事先用琥珀酸钠氢化可的松100mg,静脉注射,然后每12小时重复注射1次,可减轻链激酶的过敏和发热反应.在测定纤维蛋白原和凝血酶时间的基值后,缓慢静脉注射链激酶25万u(30分钟以上),继而持续输注10万u/h,连续24小时治疗.经3~4小时后,纤维蛋白原水平应接近正常对照,而APPT,凝血酶时间,或优球蛋白溶解时间延长,提示纤维蛋白溶解.如果不出现明显变化,表明病人对链激酶耐药,需用其他溶栓治疗.尿激酶首次剂量为4400u/kg,静脉注射10分钟以上,随后以每小时4400u/kg连续滴注12小时.TPA可用50mg/h静脉滴注2小时.如果重复动脉造影未见血块溶解,且亦无出血性并发症影响进一步治疗,则可在随后4小时加用40mg(10mg/h).输入溶栓剂后,APTT值应降至正常基线值的1.5~2.5倍,然后再开始无负荷剂量的肝素维持性输注.所有接受溶栓治疗者出血危险性均增加,尤其是近期手术伤口,注射部位,有创性操作部位和消化道出血.因此宜避免有创性操作.常需要加压包扎以阻止渗血;严重大出血则需停止溶栓剂,并给予冷冻或新鲜血浆.此外即刻用氨基乙酸5mg静脉注射,然后以1g/h维持滴注可有效地逆转纤维蛋白溶解状态.
  肺栓塞切除术适用于大范围肺栓塞发生后,收缩血压≤90mmHg,排尿量≤20ng/L和PaO2 ≤60mmHg持续达1小时.应在栓子切除前作血管造影,以证实肺栓塞的诊断,并继以下腔静脉阻断和静脉注射肝素治疗.大范围肺栓塞造成心跳骤停通常的复苏措施往往无效,因为肺脏的血流受阻塞.在此情况下,在肺栓子切除术前,紧急进行部分(股静动脉)旁路手术,可挽救生命.
  采用过滤器的下腔静脉部分阻断手术在下述情况时应予考虑:抗凝治疗禁忌者;虽已进行足量的抗凝治疗,但仍反复出现栓子;脓毒性盆腔血栓性静脉炎,经抗生素和肝素治疗无效,以及配合肺栓塞切除治疗.过滤器通过导管经颈内或肾静脉导入.下腔静脉阻断的最合适部位为肾静脉入口的紧下方.接受腔静脉阻断治疗者,在处理深静脉栓塞后,需抗凝治疗至少6个月.
  防止进一步血栓形成和栓塞 继续治疗的重点是防止血栓进一步发展和栓塞形成.可用肝素作静脉注射,4~6小时1次,或用输液泵作连续静脉滴注.但是出血性疾病或有活动性出血部位均为肝素治疗的绝对禁忌证;脓毒性栓塞通常亦为禁忌证.有证据表明,肝素持续滴注可减少出血性并发症,因为避免间歇性静注引起的肝素血浓度出现高峰和低谷.
  快速静注肝素负荷剂量(100u/kg)后,如果采用间歇给药方法,则肝素的剂量需能维持部分促凝血酶原激酶时间(APTT)达对照值的1.5~2倍.最初24小时内达到治疗作用的APTT非常关键,否则静脉血栓栓塞的复发率高.开始治疗后,可每4小时复查APTT.可追加肝素静注以达到足够的APTT,随后调整静滴滴速.如采用持续滴注,则维持剂量通常为每小时10~15u/kg.一旦持续滴注达到治疗水平,需每日1~2次复查APTT.
  可在肝素治疗的第一天开始口服华法林.口服华法林与肝素注射可重叠5~7天直到INR达治疗范围7天以待华法林起作用.第一天口服华法林10mg,随后调整每日剂量,以保持凝血酶原时间在正常对照的2.0~3.0倍范围内.老年人对华法林高度敏感.
  抗凝治疗的疗程需根据病情个别调整.对于病因明确且属可逆性者(如手术后),抗凝治疗可在2~3个月后停止.否则,抗凝治疗可根据经验维持3~6个月.对慢性疾病有血栓栓塞高发因素者需要考虑长期抗凝治疗.
  抗凝治疗的并发症 使用抗凝剂治疗者易发生出血并发症,有些可能很严重.应用抗凝剂者不应同时使用含阿司匹林或其他NSAID类药物,因为这类药物会进一步损害凝血机制.许多药物的相互作用会增强或减弱口服抗凝剂的作用,其作用机制各异.例如,减少维生素K在肠道内合成的药物,或干扰正常血凝其他成分的药物,干扰抗凝剂吸收或蛋白结合的药物,以及增加或减低其在肝脏代谢的药物,都可以改变华法林的药代动力学和药效学.这些药物间相互作用的方向和程度并非完全可以预测,当病人口服抗凝剂已趋稳定时,从联合治疗方案中增加或减少任何药物均应小心,并更多进行凝血酶原时间测定.此外,应提醒病人不要采用非处方药物或其他医生开出的药物,除非已与原来诊治的医生取得联系.
  抗凝治疗的其他并发症包括轻度出血表现(注射部位瘀斑,镜下血尿,牙龈出血),通常可借停止下一剂量肝素并减少以后用量加以控制.如发生大量出血,则需使用鱼精蛋白以对抗肝素的抗凝作用.鱼精蛋白能与肝素结合形成无活性复合物.鱼精蛋白50mg(5ml)用0.9%氯化钠溶液20ml稀释作静脉注射,注射时间应超过10分钟(注意:快速注射会引起低血压,呼吸困难和心动过缓).该剂量可以中和肝素的5000u,通常足以对抗肝素化过度.由于其具抗凝作用,故不宜在短时间内使用>100mg鱼精蛋白.鱼精蛋白的疗效应由APTT试验进行评估.需要作输血治疗以补充大量失血,但输血并不能降低肝素化过度引起的抗凝作用.长期使用肝素可导致骨质疏松症和醛固酮减少症,引起钾潴留.少见的副作用尚包括血小板减少症,偶可伴严重的血栓栓塞性休克;荨麻疹和过敏性休克.
  同肝素一样,华法林治疗的主要并发症亦为出血.停药或调整用量常可控制少量出血.对大量出血者,可经肠道外途径给予维生素K5~25mg(少数情况下可用至50mg).在严重出血的紧急情况下,输注200~500ml新鲜全血或新鲜冷冻血浆,或经肠道外途径给予Ⅸ因子复合物,可使凝血因子正常化.不应给予纯化的Ⅸ制剂,因其不能增加凝血酶原,Ⅶ因子或Ⅹ因子的水平.
真诚赞赏,手留余香
张燕军
张燕军 副主任医师
开封市中心医院 介入科
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