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高克俭 三甲
高克俭 主任医师
天津市北辰区中医医院 心内科

心肌梗死之后诊断的进展

天津市中医药大学附属北辰中医医院  心血管内科

高克俭

急性心肌梗死患者的住院后在进行初步紧急诊断治疗后,其进一步的诊断治疗有关重要。由于住院后乃至好转出院后的诊断治疗得不到重视,而导致恢复欠理想或发生意外的情况比较常见。回顾近年来有关方面研究的进展综述如下。天津市北辰区中医医院心内科高克俭

一、代谢与细胞因子对诊断的影响:

(一)常见的炎症标记物:近年来的研究发现,动脉粥样硬化斑块形成过程多由炎症反应介导。在其过程中出现单核、巨噬细胞、活化T细胞和纤维化。其分布多见于血管分支等部位,抗体及细胞免疫应答二者都能调控炎症反应及动脉粥样硬化的发生与发展。斑块破裂造成血栓而导致ACS,其过程也有大量炎性细胞和炎性介质的参与。炎症常由修饰的低密度脂蛋白、高血压糖尿病、肥胖、感染等因素诱发,与自身免疫异常相关。炎症可以导致斑块不稳定,从而不利于心肌梗死的恢复,并且对今后的心血管事件负责。为此积极监测心肌梗死后炎症标记物对其防治具有重要意义。

目前最能反映炎症的标记物是:

1. C-反应蛋白(CRP):CRP是一种能与肺炎球菌荚膜C多糖物质反应的急性期反应蛋白,当炎症、感染核组织损伤后由IL-6等细胞因子介导肝脏产生[1]。TNF-α和IL-1对其亦有部分调节作用,外周血淋巴细胞亦能合成少量的CRP。CRP有与IgG和补体相似的调理和凝聚作用,促进巨噬细胞的吞噬功能,刺激单核细胞表面的组织因子表达及其他免疫调解功能。因此血清CPR高低,与疾病的炎症反应程度关系密切,CRP是一种非特异性的急性时相反应蛋白。在炎症标志物中是最主要的、最敏感的一种[2]。近年来的研究表明,CRP水平是患者危险分层及不良预后判断的良好指标。Ridker 等在PHS前瞻性研究中发现健康中年男性的CRP水平与心血管发病率明显相关。他们还随访了近2.8万测定基础CRP水平的妇女,平均随访8年,结果显示基础CRP水平可以预测将来发生心血管疾病的危险,其预测能力高于LDL[3]。CRP还与心肌梗死后并发症的发生及生存率密切相关[4]。在临床中要注意除外其他引起CRP增高的因素,例如细菌、病毒感染,肿瘤和损伤等。

2. 纤维蛋白原:增高者,住院期间心脏事件发生的危险性增加,长期的心脏事件发生率也与之有关。可能是斑块炎症活动和凝血倾向增加的一个标志。

3. IL-6:是一种多基因多效应的细胞因子,可刺激肝的CRP基因转录。血循环中IL-6水平与CRP的水平相关良好,所以循环中的IL-6水平与CRP水平一样,也反映预后。

2.Caspase-3与梗死后再灌注的关系:近年来的研究显示Caspase-3与细胞凋亡相关,其中也涉及到缺血再灌注后的某些变化。心肌缺血后再灌注和心力衰竭等也都涉及到Caspase-3等细胞凋亡的有关机制,相关抑制剂对其有一定的作用[5,6]。研究表明Caspase-3的激活有两种方式,即死亡受体途经和线粒体扩大途经。凋亡在心血管系统中起着非常重要的作用,它负责调节心血管系统发育和生理过程中的细胞死亡。Caspase-3在纤维斑块中的表达明显高于脂质条纹和内膜的增厚区,在粥样斑块中的表达更明显。Caspase-3在动脉硬化中的内膜细胞、平滑肌细胞,以及炎症细胞中都有阳性发现及高表达。并且目前的研究已较深入,正试图探索引起这种表达进而导致凋亡,然后引起动脉硬化及使其进展的上游信号和刺激因

子,如NO、氧自由基、氧化低密度脂蛋白(oxLDL)等;并探索一些保护因子,如Caspase-3抑制剂、微量元素等。

二、感染因素对诊断的影响:

(一)肺炎衣原体(chlamydia penumoniae, Cpn)感染与动脉粥样硬化密切相关[7]:肺炎衣原体在1965年由台湾学者首次提出,1986年正式命名,又称TWAR株。1988年Saikku等的研究证实急性心肌梗死或慢性冠心病人抗肺炎衣原体抗体滴度比对照组高8。赫尔辛基心脏研究 (HELSINKI HEART STUDY) 提示IgA免疫球蛋白、抗肺炎衣原体抗体与以后心肌梗死的发生有关联9。Stachan在1,773名患者肺炎衣原体IgA及IgG抗体的检测发现,冠心病与IgA浓度相关,与IgG无关。慢性肺炎衣原体感染与危险的血清脂质谱的增加有关,支持感染在动脉粥样硬化病因中起作用10。1935年Leary对40例尸检40万张切片的检测发现斑块中有白细胞浸润,提示动脉粥样硬化是一炎症过程。

(二)其他感染因素的影响:1978年Febricant等通过对禽疱疹病毒感染鸡的研究发现其与动脉粥样硬化相关。以后陆续发现,除肺炎衣原体之外,巨细胞病毒 (cytomegalovirus, CMV)及幽门螺旋杆菌 (Helicobucter pylory, HP)等也与动脉粥样硬化有关联。

三、缺血存活心肌的判断与对策:心肌顿抑和心肌冬眠均引起心功能下降,待再灌注恢复后其下降的心功能也随之恢复,发生这种情况的心肌为存活心肌。1982年,Braunwald及Kloner[11提出心肌顿抑(myocardial stunning)的概念,系指短时间的心肌缺血不发生坏死,但引起的结构、代谢和功能改变在再灌注后需数小时或数周才能复原。这种再灌注挽救的但处于缓慢功能恢复的存活心肌称顿抑心肌。其特点是:(1)发生于可逆性缺血(2~20分钟)再灌注后;(2)心功能障碍是完全可逆,可完全恢复;(3)局部血流正常或几乎正常。心肌冬眠是指慢性缺血时心肌处于一种可逆的休眠状态,伴有心功能下降,这是心肌为适应降低的血流而发生的匹配性下降,是存活心肌在低灌注下防止自身坏死的自我保护,随着再灌注的恢复,心功能也随之恢复。

(一)临床意义:部分患者因缺血导致左心功能障碍,可以通过存活心肌的检测及相应血运重建的实施,使心功能改善。

(二)检测方法:

1. 正电子发射断层显像(PET, positron emission tomography):被视为检出冬眠心肌的“金标准”,不仅可以检测心肌灌注,还可以通过示踪剂标记的心肌能量代谢底物判定心肌细胞的存活与否。预测存活心肌的准确性为92%。贾志新等[12]的研究显示,PET显像判定为存活的心肌,介入治疗后87.5%的心肌节段运动功能得到改善;而判定为无存活的心肌节段介入治疗后,仅有2.4%的心肌节段运动功能得到改善。12例中术后13N-NH3 PET、18F-FDG PET结果证实,存活心肌介入治疗后85.7%的心肌节段血流灌注及代谢恢复正常,而治疗前判定为无存活的心肌节段仅有3.3%的心肌节段血流灌注及代谢恢复正常。说明其对于心肌存活的估价及预测和评价冠状动脉血管重建的疗效具有重要的临床价值。

2. 放射性核素心肌灌注显像:201TI或99mTc-MIBI(99mTc-2-甲氧基-2-异丁基异腈)单光子发射计算机断层显像系统(SPECT)测定存活心肌。有人采用多巴酚丁胺和/或硝酸异山梨醇酯(ISDN)介入99mTc-MIBI心肌灌注显像法,提高阳性率。存活心肌在多巴酚丁胺负荷下表现为放射性稀疏或完全缺损。

3.       超声对心肌存活的评价:存活心肌有收缩储备,在正性肌力药物刺激下,收缩力增强,坏死心肌无此效应。小剂量多巴酚丁胺负荷试验:静脉滴注小剂量多巴酚丁胺5-10ug.(kg.min)-1时直接观察梗塞区域内心肌收缩情况。计算出每例室壁节段运动指数(WMSI=各节段记分之和/总节段数,正常为1)来评价整体收缩功能。若心肌收缩明显增强或先增强后恶化则为存活心肌,若无变化则为坏死或瘢痕心肌[13]。其敏感性80-85%,特异性70-95%,准确性85%,阳性预测值83%,阴性预测值88%[14]

4.       心电图评价:1992年Clemmensen等15指出溶栓疗法挽救的心肌可通过入院时ST段记分判断的梗死面积与出院时QRS记分评价的最终梗死面积之差来估计早期再灌注后梗死面积和被挽救的心肌量。具体使用的方法是:(1) ST段记分方法:公 式依据J点ST段抬高的导联数(#)以及ST段抬高(mm)的总和。前壁心肌梗死:危险心肌%=3×( 1.5#-0.4);下壁心肌梗塞危险心肌%=3×[0.6 (Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高的总和)+2.0];(2) 依据出院前最后心电图QRS进行记分:梗死面积%=3×QRS记分;(3) 被挽救的心肌量%= (最后梗死面积%-基础危险心肌%)×100÷基础危险心肌%。还有人采用冠状动脉内心电图(IC-ECG)加以判断。

吴伟力[16]的研究结果认为:PTCA对IC-ECG抬高>0.2mV时,可以判断梗死部位有存活心肌,IC-ECGST短的抬高与梗死相关部位存活心肌有明显相关。

Bateman等17报道4例冠心病患者急性胸痛时出现异常Q波溶栓治疗后缺血消失,12~64小时Q波消失,认为此Q波与心肌顿抑有关,即体表心电图发现一过性QS波可能是心肌存活的一种表现[18]

Nakajima等191996年进一步研究88例AMI后早期成功再灌注的病人中再灌注T波倒置86例(98%),且倒置T波加深两次,第一次高峰在48小时,第二次高峰在18天,随着T 波加深Q-T间期逐渐延长,室壁运动不良程度在时间段上与T波倒置及Q-T间期延长相关,并出现在T波最深时。指出AMI 48小时倒置T波幅度预示着心肌梗死后一定时间的左室局限性室壁运动异常,AMI时深的倒置T波预示着大量顿抑心肌。王玉光等[20]的研究发现,心肌梗死陈旧期T波的形态对梗死区的长轴收缩功能有一定的预测价值,完全直立的T波提示梗死区的长轴收缩功能可能已经恢复,并且该梗死区可能有存活心肌,而倒置的T波提示该梗死区长轴无收缩功能或虽然有存活心肌但长轴收缩功能尚未恢复。

5. 其他方法:包括组织多普勒显像(tissue Doppler imaging,DTI)、磁共振技术、左室电-机械活动心内三维标测等。

四、高频心电成份监测:

(一)心室晚电位(VLP):SAECG以往用于研究QRS终末的高频成分——晚电位信号(LPs)改变和评估远期恶性心律失常及猝死21。近来将其用于心肌缺血的早期诊断和评价。Masui等221994年 用SAECG及超声心动描记术研究首次心肌梗死再灌注的病人66例,按有(n=27)无(n=39)室壁 运动改善分为两组,1组20例病人行成功急诊血管成形术而2组仅有7例病人行成功急诊血管 成形术,分别用SAECG和超声于入院时和AMI后6个月检测LPs和室壁运动指标,发现1组病人 各指标存在显著差异而2组病人无差异,指出心肌顿抑和心肌冬眠可能是致心律失常和产生LPs的原因。

(二)高频心电图(HFECG):对QRS波全程的心电高频信息检测分析方法主要有时域、频域及三维谱分析法。HFECG诊断冠心病的敏感性优于常规心电图和运动试验,与冠状动脉造影诊断的符合率为84.6%~98%,高频切迹数与冠脉病变的严重程度、梗死范围,及CPK峰值成正相关。Abboud等23又观察9例给予溶栓治疗的AMI患者心电高频成分的变化,7例溶栓成功者6例高频成分较溶栓前增加,失败者进一步减少。Aversano[24观察30例接受溶栓治疗的AMI患者,25例再灌注者中23例在溶栓后83±36分钟高频成分增加,认为高频心电图是溶栓治疗中再灌注成功与否快速可靠的判断方法。

五、对心肌梗死患者QT离散度的评价:

AMI后坏死心肌除极延迟或者未能除极从而形成边界环路,以及出现足量心肌的后除极等因素有利于干扰心肌正常的均一复极而易形成室颤。Higham等25报道了30例AMI的 QTd与QTcd分别为69±19ms对38±13ms,p<0.001,同时发现下壁与前壁心肌梗死QTd无显著差异,AMI中4例室颤患者QTd为87.5±15ms较未发生者有显著差异。

Perkiomaki等26报道用QTcd正常值的99%可信限上限80ms作为预测AMI患者发生室速或室颤可能性的指标,其敏感性为70%,特异性为78%。Moreno等27报道了1,244例AMI溶栓病例,149例溶栓全通组与其余病例相比QTd、QTcd分别为52±19ms对81±31ms及59±23ms对92±36ms,p<0.001,并认为QTd减小使室性心律紊乱危险性下降,可能是溶栓后的益处之一。

六、造影正常的心肌梗死:

在冠脉造影日益增多开展以来,发现部分心肌梗死患者于发病一定时期后,其造影结果正常。为此对冠脉造影诊断心肌梗死的金标准概念提出了挑战,提示在诊断中见到造影正常患者时不要轻易否定心肌梗死诊断的可能。在这些患者中,较多见非Q心肌梗死,或者在急性期存在异常Q波,而恢复期Q波消失。究其原因可能与如下因素相关:①冠脉痉挛为主;②病变冠脉血管太小,造影难以发现;③冠状动脉造影中未能显示的小斑块破碎后远端堵塞造成远端无复流现象[28]。④冠状动脉血栓形成后发生再通等。对可疑患者可以采用放射性核素显影技术等检查,以协助确诊。

在伴有ST段抬高的严重心绞痛患者中,多数为冠脉痉挛引起的变异心绞痛,这些患者罕见心肌梗死的机会。Beitman等29对72例冠状动脉造影正常但仍有心绞痛发作的患者,进行长达平均38个月的随访,其中同时诊断为焦虑综合征者31例,结果显示,全部患者随访期间 均未发生心肌梗死。

七、预后严重不良的心肌梗死:

(一)墓碑型ST段抬高:墓碑型ST段抬高是心肌梗死早期一种反映心肌梗死进展迅速、预后严重不良的一种心电图表现。主要心电图表现为ST段迅速以墓碑形态抬高,抬高的幅度大于8mm,并且高于其前的R波振幅;R波除振幅降低外,其间期往往缩短至0.04秒以下。其ST段抬高的程度往往很高甚至达到16mm左右。Maroko等通过闭塞犬冠状动脉前降支,证明ST段抬高幅度与心肌坏死数量相关,认为急性梗死发生时ST段抬高越显著则心肌越频于坏死,预后愈差。表明ST段抬高振幅与预后密切相关。同时存在的对应导联ST段下移多为梗塞范围大,射血分数低,室壁运动障碍更广泛,提示多支冠状动脉病变导致对应导联部位心肌缺血。墓碑型ST段抬高多见于前壁心肌梗死中,认为其机制与交感神经活动过强相关[30]。后者往往可以导致心输出量、血压降低,而外周阻力增加,随后产生严重致命性心律失常、梗死后心绞痛,及梗死扩展等恶果。

(二)多部位复合性心肌梗死:同时或先后出现梗死延展或扩展等情况,或者在所谓对应性导联中出现显著的ST段下移时往往提示多支病变,其产生心血管事件的可能性大大增加,猝死率较高。应该作为重点监护观察,积极早期开展进一步的介入检查及治疗。

(三)   有严重合并症的心肌梗死:依然主要是严重室性心律失常、心源性休克、心力衰竭和心源性猝死等。其关键问题在于发现越早越好。例如在休克早期可能仅仅出现神志淡漠、手足冰冷,和尿量减少等。

八、心肌梗死定位诊断的新见解:

(一)定位诊断与鉴别诊断:临床中见到某些定位导联出现ST段突然抬高现象时,首先容易考虑的诊断是急性心肌梗死。近年来除了以往较常见的变异性心绞痛之外,要特别注意急性肺梗塞的鉴别诊断。肺梗塞的发病率在增多,其症状和心电图表现欠典型的肺梗塞也日益增多[31,32]。许多急性肺梗塞患者首先表现为心前区疼痛,没有咯血等;心电图首先表现也不是典型的QⅠ、SⅢ、TⅢ异常,而是首先出现定位导联ST段抬高,甚至伴有轻度的心肌酶谱增高。对此应随时提高警惕,对于有DVT或近期手术(包括介入治疗)的可疑患者应该及时进行血气检测和影像学检测。

(二)   室梗死的诊断:右室梗死的诊断历来比较困难,这是因右室向量经常被较强大的左室向量所掩盖,以及其心电图演变过程较短暂等因素相关。

单纯右室心梗主要由右室缘支动脉阻塞所致,此时心电图的唯一异常为胸导联V1、V2R~V4RST呈弓背向上型抬高,而且常伴有T波高耸或对称倒置。且在CR4ST段抬高可达1mm以上。CR4导联ST抬高对诊断右室心梗的敏感性为 70 %,特异性为100%。CR4导联ST段抬高表明右室心梗损伤面积达72 %,或累及右室游离侧面[33]。I导联室间隔Q波消失是下壁心梗累及右室的良好诊断指标。同时心电向量图也发现室间隔Q波消失的病例QRS初始向量由向右下转向左上,可能为合并右室心梗时右室除极向量消失的结果。Braat等的研究发现V3R~V6RST段抬高1mm或更高,都是右室心梗的征象[34]。其中V4R敏感性和特异性均为93%。在右胸导联中出现ST段抬高的导联越多,其诊断右室梗死的可靠性就越高。V1、V2导联无梗死改变,V3R~V6R的改变可诊断为右室后壁梗死。

在急性下壁心肌梗死同时V4R发生改变,右室梗死可能性较大。V4R导联ST段抬高大于1mm对右冠状动脉近端狭窄诊断的敏感性为100%,特异性为82%,准确性为92%;如果无V4RST段抬高,基本可排除右冠脉病变;因为左冠脉回旋支闭塞一般不会引起V4R导联ST段抬高。Coma的研究也表明急性心肌梗死后行多巴酚丁胺实验时,胸导联ST段抬高V2<V1<V3R<V4R者,多存在右冠脉病变;而胸前导联V2>V1>V3R>V4R者多有左前降支病变。

急性下壁或后壁梗死合并右室梗死的常规12导联心电图改变可以参照如下表现:①ST段抬高Ⅲ导联大于Ⅱ导联(STⅢ/Ⅱ>1)其敏感性为93%,特异性为90%,准确性为91.8%;②STV2下移/ST aVF抬高的比值≤50%,其敏感性为70.97%,特异性为90%,准确性为80. 33%;③出现Ⅱ度以上房室传导阻滞及/或右束支传导阻滞。以上标准综合诊断右室心梗敏感性为96.77%,而任一项改变的诊断特异性为≥ 90 %。认为常规12导联心电图也是诊断右室心梗的可靠方法之一[35]

1986年Reddy等[36]的研究提示在急性下壁梗死中,如果V1导联ST段抬高而V2导联ST段压低,往往提示右室心梗。

室间隔Q波消失对诊断右室心梗近年来的研究表明右冠状动脉病变患者Q波深度减小,右室缺血与室间隔Q波减小高度相关。Yamaki 等最近对陈旧下壁心梗的室间隔Q波的改变进行了分析,通过心电标测和心电向量图,发现I导联室间隔Q波消失的病例右室射血分数减低,右室心肌运动失调的比例增加。从而认为I导联室间隔Q波消失是下壁心梗累及右心室的良好诊断指标。同时心电向量图也发现室间隔Q波消失的病例QRS初始向量由向右下转向左上,可能为合并右室心梗时右室除极向量消失的结果。

九、在诊断中注重心肌梗死患者心理因素的影响:

心肌梗塞是冠心病的一种表现,心理神会因素与心肌梗塞的的发病有关。为此应将该因素对诊断的影响作出充分的估计。据国内病史统计,有1/2-2/3的心肌梗塞病例有诱因可寻。其中有情绪激动或精神紧张及体力劳动最为多见。这与国外资料相符。与心肌梗塞有关的心理社会问题包括:社会经济条件与职业,社会阶层,教育水平,婚姻情况,宗教信仰等。

心肌梗塞病人住院期间,约67%有情绪障碍。42%有焦虑,29%有抑郁(Stern等,1976)。在冠心病病房中的病人约33%请过精神科会诊,理由依次为:焦虑、抑郁、行为处理、敌意、谵妄、对症状的功能性影响、家庭干扰、睡眠障碍、征求用药意见等。一般病人在第1天为焦虑;第2天有部分病人呈现“否认”的防卫反应;第3-5天主要为抑郁。
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高克俭
高克俭 主任医师
天津市北辰区中医医院 心内科
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