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孔令玉 三甲
孔令玉 主任医师
济宁医学院附属医院 肛肠外科

济医附院众和肛肠病医院简报

肛肠手术疼痛管理六步法
一步.术前
     A方式: 术前确定疾病病情种类及患者心理状态;饮食睡眠及排便控制;提前药物+心理干预。
     B 常用药物:黛力新,阿普唑仑+西酞普兰。
     C 目的:缓解医患对抗情绪,降低患者焦虑恐惧及敏感程度,提高对疼痛感觉的耐受能力。济宁医学院附属医院肛肠外科孔令玉
二步.术中
     A 麻醉方式:基础+骶管,基础+硬膜外,基础+硬腰联合,基础+腰麻,基础+局麻。
       局麻:术前、术中、术后三种方式。
     B 常用药物:力月西,丙泊酚,七氟醚;利多卡因,布比卡因,罗哌卡因:亚甲蓝,复方利多卡        因,吗啡栓。
     C 目的:肛门直肠、会阴区及骶尾部无痛觉;肌肉充分松弛;手术过程患者处于睡眠状态,手术        过程醒后无记忆(失忆);局部长效麻醉镇痛5-7天。
三步.术后
     A 方式:持续镇痛,药物+注意力转移;镇痛泵,抗感染。
     B 药物:吗啡,杜冷丁,地佐辛,曲马多,氨酚曲马多,萘普生钠;抗生素。
     C 目的:转移患者过度对肛门创面的小心惧怕(分散注意力); 预防及缓解肛管术后肌肉痉挛、        创面水肿及感染引起的疼痛。
四步.小便
     A 方式:控制,诱导(流水声),药物,导尿。
     B 药物:中成药,萘哌地尔。
     C 目的:减缓患者术后肛门创伤引起的大小便便意;膀胱充盈后,放松尿道括约肌。
五步.大便
     A 方式:控制饮食,清洁灌肠,疏导+药物。
     B 药物:太宁栓,太宁膏,福松,麻仁丸,开塞露,石蜡油。
     C 目的:术后3天排便,保持大便松软、顺畅,减轻对肛门创面刺激。
六步.换药
     A 方式:麻醉,中药熏洗,理疗(红光、微波),手法精细轻柔,换药师术中观看手术过程、掌        握换药流程。(不需要是因为没条件,不需要做好是因为没能力)
     B 药物:地卡因,碘伏,痔科熏洗散,太宁膏,京万红膏,肛泰软膏,壳聚糖软膏。
     C 目的:检查刀口创面情况;清洁消毒,预防感染;整理引导创面良好愈合,减少疤痕形成;减        轻疼痛。

肛肠手术疼痛规律

按疾病分类,疼痛程度从小到大:
直肠息肉(包括腺瘤)--单纯内痔(包括PPH)--血栓性外痔--混合痔嵌顿(特别是产妇)--单纯肛裂--肛周脓肿--肛瘘--骶尾部藏毛窦--直肠脱垂--复杂性肛瘘--单纯混合痔--环形混合痔。
按年龄及心理状态分类,疼痛程度从小到大:
婴幼儿--少儿(3-5岁)--老年人(包括60岁以上近老年、老年痴呆)--女性--男性(大老板小于小老板)。

痔病的根治理念

根治的条件:痔病出现明显出血、脱出、疼痛等临床症状,经保守治疗,仍然经常发作,产生痛苦及并发症,影响生活及工作,经肛肠科专业医师检查诊断符合痔病,确定需要手术治疗。
根治方法:三层面分区处理,A 痔上粘膜缝扎(轻微痔核上端也要缝扎,特别是年轻人)或PPH;B 内痔、混合痔、外痔痔核及结缔组织切除(主要在母痔区);内括约肌部分松解(改变肛管结构及张力)。
达到目标:A 肛门不适的症状及体征完全消失;B 一般生活工作情况下,不再出现疼痛出血及脱出症状,过食辛辣、疲劳、大便干结等不良刺激,肛门会出现轻微症状,生活改善或药物治疗2-3日缓解消失;C 虽然时有不适感(湿疹、肛管直肠炎),不属于痔病的表现,不需要再次手术治疗。

囊源性肛瘘

目前属于难治性、复发性肛瘘范围
我们认为,其发病与一般肛瘘发生形成不同,因肛管直肠周围囊性病变(皮样囊肿、表皮样囊肿等),受内外压力不断变化影响,不断沿组织间隙(主要是肌间隙)囊壁扩展延伸到肛管直肠粘膜下层(特别在肛管后正中齿线位)感染破溃形成瘘道。
诊治方法
临床表现为病情复杂化,瘘管或脓肿较大,多分枝,位置较深,囊样感,与肛管直肠没有相连关系,找不到内口,内口较大,上下多个内口,多次手术、多个医师或多家医院不能治愈;家族及个体一般有其它囊肿病变,面部及体表粉瘤,卵巢囊肿,甲状腺、乳房、肝肾囊肿等等;磁共振检查可发现囊肿样病变,手术可见到囊壁及囊内容物与普通肛瘘不同;我院正开展检验学及基因学分析。
手术要点
A 找出内口或与囊腔相近部位,切开内口及瘘管管道,充分切开瘘管以下疤痕及肌肉组织,一般需要切开肛管及肛直环(我们一般沿内口及瘘管用电刀直接切开至囊腔);B 尽力切除囊肿管壁,特别是近肛管直肠内口3厘米内,上端不能切除,可以内壁刮除,99.7%无水酒精灌注2-5分钟,切开囊肿分隔,充分引流。

直肠脱垂--应该称为原发性肛门失禁

属于先天原因肛管(肛直环)内括约肌发育不良,引起肛门失禁,直肠脱出表现。患者可以合并其他发育不良:智力低下、器官移位变形,直肠息肉多发。
治疗要点
人工形成肛管内括约肌,就可以控制脱垂,可能是肛门直肠疾病中唯一需要缩小肛管的疾病。我们一般采取三层面处理:A 直肠粘膜三柱状缝扎;B 肛直环处内螺旋缝缩;C肛门外括约肌间环缩。可以采用股外侧筋膜环缩,效果良好。

婴幼儿肛瘘及脓肿及早手术根治

婴幼儿肛瘘或脓肿及早采取手术根治,简便易行,愈合快,几乎没有痛苦,安全无后遗症。我院肛肠科治疗150余例,最小20余天,较大的11-12岁;单发瘘管较多,2个瘘管也较常见,最多者6个独立瘘管,均能一次手术治愈,随访3年,未发生肛门失禁等并发症。我们认为,手术改不了肛管的先天性病理缺陷,重新愈合塑形后,以后发生肛瘘及痔病的几率会大大降低。

便秘--应该属于肛肠内科疾病治疗范畴

便秘的诊断与肠道机械性梗阻有着质的不同。
国内外各种手术治疗方法,疗效不佳。
多伴发精神、神经、内分泌失调症状体征,应该反过来,认为便秘是精神、神经、内分泌疾病,在消化系统(特别是下消化道及肛门)的表现,正常的胃结肠反射,乙状结肠、直肠、肛门协调的排便反射,功能明显降低。
直肠粘膜内脱垂临床表现,肛门下坠感,堵塞感,大便变细变形(指检时肛管直肠不狭窄,排便时肛管内括约肌不能充分松弛造成),排便不尽感,与精神症状伴发,时轻时重。经心理医师疏导,符合焦虑性忧郁症的患者,抗焦虑、抗抑郁治疗症状好转或消失。我们认为直肠粘膜内脱垂临床体征及影像学检查属于伪象。通过治疗大量直肠外脱垂及重度内痔脱出患者发现,脱垂的较多直肠粘膜还纳肛门内后,患者并没有明显下坠感,堵塞感,排便不尽感,充分说明没有直肠粘膜内脱垂这个独立病种。

骶尾部藏毛窦

   发生因素与肛瘘形成相似,窦道的发生和形成,多在青少年(男性),女性(少见)有时可以年龄偏大,可能与腰臀部广阔的屏风与臀裂狭道独特的生理结构,经常形成骶尾部生物电离及局部正负压力急剧变换,脱落的体毛或其它电离碎片随压力变化向臀裂上端撞击,形成针尖大小凹孔及窦道(可有1-6多个),穿透皮肤、皮下组织、浅筋膜,到达骶尾骨表面的骶前筋膜而终止。因异物存在,局部感染,窦道可向上下、左右及尾骨两侧深部蔓延扩散,可以破溃流脓好转或者打消炎针炎症消退,暂时窦道关闭,症状消失。体宽臀大、体毛较多者多发,欧美国家发病多于亚洲国家,称之为吉普车病。
   一般窦道单发,极少见多发(可有上下2个及以上),有时可与尾骨滑膜囊相连,但应与骶尾部囊肿感染破溃形成的窦道相鉴别,磁共振可明确诊断及鉴别诊断。
   我们医院肛肠科采取窦道一次性切除,局部减压关闭缝合。一般均能一次性手术治愈。


孔令玉
孔令玉 主任医师
济宁医学院附属医院 肛肠外科
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