晚期肺癌患者还有没有手术机会？靶向或免疫治疗后还能不能再开刀？

晚期肺癌治疗后，还能不能再手术切除？

上海市肺科医院胸外科 谢冬

经常有患者咨询，谢冬医生，我家属是中晚期肺癌，现在不能接受手术，是不是将来肯定没机会手术。

晚期肺癌可以考虑手术的有三种情况：

一、局部晚期肺癌

这部分患者算不上真正的晚期肺癌，肺癌没有出现远处的扩散，但侵犯到了关键的部位，比如，心脏，大血管、气管、隆凸等，部分患者还是有机会，通过手术根治的。当然手术的风险要比常规手术要高。局部晚期肺癌是指，肺癌侵犯周围重要器官，特别是肿瘤特别大的病灶。包括：气管侧壁，隆突，肺动脉干，心包，心房，膈肌，上腔静脉，无名静脉，主动脉，椎体，食管，肺上沟瘤。

1.心包 元芳，心包听起来比较可怕，感觉像个王者，实际就是一个青铜。肿瘤如果直接侵犯心包，可以直接手术切除受侵犯的心包组织，如果心包组织缺损比较大，一般采用涤纶布修补一下，然后在心包下面开个小洞，防止心包填塞就行了。这个手术操作难度不大，风险不高。

2.左心房 左心房受侵犯，多数是病灶沿着肺静脉延续而来的，肺静脉根部就是左心房，此类患者一般先要打开心包，暴露出左心房，如果侵犯范围小于1/3的左心房，是可以直接手术切除，如果范围超过1/3左心房是无法切除的。切除之前，要触诊一下，看看肺静脉根部有没有癌栓直接延续到左心房内。

3.右心房 右心房受侵犯的情况并不多见，只能局限性切除。

4.上腔静脉 有些患者伴有上腔静脉综合征，就是头面部水肿明显。

（1）如果受侵范围<1/3周径，可以采用切除上腔静脉侧壁的方式切除。

（2）如果受侵范围超过1/3周径，一般需要上腔静脉置换手术。

5.无名静脉

左侧的无名静脉如果受侵犯，可以直接切断。右侧的无名静脉受侵犯，需要右无名静脉置换术。但运气不好的情况下，往往，患者的肿瘤正好侵犯两个无名静脉汇聚成上腔静脉的交界处，需要置换两个无名静脉。

6.气管侧壁

常见于右肺上叶中央型肺癌，沿着气管侵犯到气管下段侧壁，此类患者比较特殊，需要切除下叶支气管，利用中下叶支气管来修补气管侧壁，这个操作比较复杂。

7.侵犯隆凸

需要行全肺袖式切除，切除隆凸，重建隆凸。

8.肺动脉干

这个，一般在心包内切除肺动脉干即可

9.膈肌

一般这种情况比较少见，直接切除即可，如果切除范围比较大，需要采用补片修补。

10.主动脉

（1）侵犯主动脉外膜 直接手术剥离主动脉外膜即可

（2）如果侵犯全层，可以联合血管外科，行体外循环下肺癌根治联合主动脉置换手术。

11.椎体

如果侵犯椎体范围不大，可以直接手术切除，如果侵犯椎体实质，可以联合骨科，行肺癌根治+椎体切除+椎体钢板支架固定

12.食管

侵犯食管的，可以联合行胃代食管根治术。

13.肺上沟瘤

肺上沟瘤比较复杂 侵犯锁骨下动静脉的肺上沟瘤，一般选择前路手术，如果侵犯臂丛神经为主，一般选择后路手术。

二、寡转移晚期肺癌

寡转移是一个相对较为新颖的概念，它介于早中期肺癌，以及广泛转移肺癌之间。通过积极的治疗，有希望提高生存时间，以及治愈机会。

1.肺部寡转移的治疗

2.骨转移——椎体寡转移的治疗

3.脑部寡转移的治疗

三、靶向治疗或免疫治疗后降期的患者。

有一些中晚期肺癌患者，刚开始发现时，无法接受手术治疗，化疗或口服靶向药物（易瑞沙，特罗凯，克唑替尼等）或者免疫治疗一段时间后，病情明显控制，肿瘤分期下降，肺门淋巴结或胸水消失，此类患者经常会来咨询能否接受手术切除。

事实上，有一部分患者是可以考虑手术切除，并有一部分患者取得了不错的疗效。手术切除剩余的肿瘤病灶，可以避免部分患者的耐药发生。国际上很多病例，以及我们自己的经验也证明这一点。

其他可以考虑靶向/化疗/免疫治疗后手术的情况包括：

1.一些患者本来血管或大气管被肿瘤包绕，无法手术切除，靶向治疗后，或化疗后，病灶明显缩小，病灶与大血管（比如肺动脉、肺静脉、心包）之间重新出现间隙，这些患者可以重新评估能否接受手术切除。

2.肺癌中期患者，本来病灶比较大，是要做开胸手术肺切除术，但经过靶向治疗控制后，病灶明显缩小，可以改成做微创手术（比如单孔胸腔镜手术）。

3.肺癌患者，本来有纵隔淋巴结肿大，怀疑N2或N3，化疗后，明显降期，淋巴结缩小或消失，可以评估能否手术切除。

4. 由于自身其他疾病的原因，在首次诊断肺癌时，无法耐受手术，比如新发的心梗，脑梗，严重外伤，导致不能立刻手术，需要延后3-6个月，这段期间可以采用靶向治疗先控制病情，等身体条件允许后，再次行手术治疗。

5.肺癌伴有恶性胸腔积液，经靶向治疗后，胸腔积液得到控制，不再有大量胸水出现，可以考虑手术治疗。

下面主要举的是靶向治疗后的病例，实际上，许多患者化疗或免疫治疗后也有类似表现。

病例1

第一行 靶向治疗前，淋巴结肿大明显

第二行 靶向治疗后，病灶缩小，淋巴结也缩小，予以手术切除。

病例2 患者接受靶向治疗3周后，病灶明显缩小，予以手术切除。

病例3

患者使用吉非替尼治疗后，病灶明显缩小，予以手术切除。

病例4

3个月的靶向治疗后，行右肺中叶切除术

病例5

8个月的吉非替尼治疗，PR 缩小40%，挽救性左全肺切除术

病例6

病例7 ALK阳性的肺癌患者，克唑替尼治疗后，病灶缩小，予以手术切除

病例8

靶向治疗是肺癌的较为新颖的治疗方式。可以显著延长部分晚期肿瘤患者的生存时间，特别在部分患者中，可以出现非常显著的疗效，但很多患者治疗12-18个月左右会出现耐药，如果在肿瘤出现耐药前，病灶降期为可手术疾病，可以考虑手术切除，既防止了耐药发生，又可以切除肿瘤，评估有无新的肿瘤突变出现。对于部分患者不失为一个有益的尝试。