药物性肝损害2015指南推荐意见

1. DILI 临床诊断目前仍为排他性诊断，应结合用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。（1B）

2. 推荐 RUCAM 因果关系评分量表作为临床实践中 DILI 临床诊断的应用量表。＞8 分为极可能（Highly probable），6～8 分为很可能（Probable），3～5 分为可能（Possible），1～2 分为不太可能（Unlikely），≤0 分为可排除（Excluded）。（1B）

3. 完整的 DILI 临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM 评分结果、严重程度分级。（1B）

4. 在自身免疫性肝炎（AIH）基础上发生的 DILI、药物诱导的 AIH 和伴有自身免疫特征的 AIH 样 DILI（AL-DILI）常难以鉴别。应详细采集用药史和分析自身免疫指标，动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应，必要时行肝组织学检查加以鉴别。（2C）

5. 有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应用具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的监测。诊断 DILI 时应十分慎重，需排除原有肝病的发作和加重，仔细甄别肝损伤的最可能原因，以便正确治疗。（1B）

6. DILI 的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型 DILI 可停药或减少剂量。（1A）

7. 为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA 药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之一）：（1）血清 ALT 或 AST＞8 ULN；（2）ALT 或 AST＞5 ULN，持续 2 周；（3）ALT 或AST＞3 ULN，且 TBil＞2 ULN 或 INR＞1.5；（4）ALT 或 AST＞3 ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。（1B）

8. 对成人药物性 ALF 和 SALF 早期，建议尽早选用 N-乙酰半胱氨酸（NAC）。视病情可按 50～150mg/(kg·d)给药，疗程至少 3 d。（1A）

对于儿童药物性 ALF/SALF，暂不推荐应用 NAC。（2B）

9. 糖皮质激素应用于 DILI 的治疗应十分谨慎，需严格掌握适应证，充分权衡治疗获益和可能的风险。宜用于治疗免疫机制介导的 DILI。伴有自身免疫特征的 AIH 样 DILI（AL-DILI）多对糖皮质激素治疗应答良好，且在停用糖皮质激素后不易复发。（1B）

10. 异甘草酸镁可用于治疗 ALT 明显升高的急性肝细胞型或混合型 DILI。（1A）

11. 轻-中度肝细胞损伤型和混合型 DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；炎症较轻者，可试用水飞蓟素；胆汁淤积型 DILI 可选用熊去氧胆酸（UDCA）或腺苷蛋氨酸（SAMe），但均有待高级别的循证医学证据支持。（2B）不推荐 2 种以上保肝抗炎药物联合应用，也不推荐预防性用药来减少 DILI 的发生。（2B）

12. 对药物性 ALF/SALF 和失代偿性肝硬化等重症患者，可考虑肝移植治疗。 （1B）

13. Hy’s 法则对判断 DILI 预后有重要参考价值。若在临床试验数据库中发现符合 Hy’s 法则的案例，应高度重视相关药物的肝毒性问题。 （1B）

14. 据 DILI 风险管理的不同目标，采取不同的策略和方法，包括识别高风险患者、停药、减少剂量、监测基线和后续肝脏生化指标的改变，以及权衡整体获益和风险。 （1B）

15. 临床医师应严格按照病情需要和药品说明书处方用药，充分注意药物配伍原则和配伍禁忌。加强针对公众的健康教育和风险管理， 警惕 TCM-NM-HP-DS 的潜在不良反应， 促使改变其安全无毒的错误观念，警惕民间偏方、验方及有毒植物等的肝毒性。 （1B）

16. HepaTox 网站和 LiverTox 网站等网络互动平台的建立、发展、完善和应用有助于医药专业人员和公众对 DILI 的认知，在临床实践和科研中可充分加以运用。 （1B）