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学术前沿

中西医结合规范治疗疼痛相关疾病的体会

发表者:寇久社 1457人已读

中西医结合规范治疗疼痛相关疾病的体会陕西中医药大学第二附属医院针灸康复疼痛科寇久社

陕西中医学院第二附属医院疼痛科   寇久社

1.背景与现状

1.1背景  新中国成立后,我国卫生行政部门及国家领导人主张我国的医疗卫生事业走中西医结合的道路。1950年第一届卫生工作会议的宗旨是:团结全国中医西医,共同搞好新中国的卫生保健事业;1956年毛泽东主席在给全国第一批西学中班开业时的题词中进一步地指出:把中医中药的知识和西医知识结合起来,创造中国统一的新医学新药学;特别是1982年国务院学位委员会将中西医结合设置为一级学科,招收中西医结合研究生,很大程度的促进了中西医结合学科建设与发展。

1.2现状  现阶段中西医结合的现状是病证结合,即用西医诊断方法确定病名,同时进行中医辨证,作出分型和分期,采用中西医结合方法治疗。如西医诊断腰椎间盘突出症,同时中医辩证诊断为腰痛(肝肾亏虚)。慢性疼痛相关疾病是中西医结合的优势病种,针对慢性疼痛,患者与医生都有意愿首选中医传统技术针灸、推拿整脊及中药外用内服等治疗。近年来,中西医结合产物针刀与密集型银质针广泛应用于慢性软组织损伤性疼痛的治疗,疗效确切。 

 

2.中西医结合优势

2.1具有良好的社会基础  2004年,中西医结合学会问卷调查结果:90%医务人员认为要实行中西医结合,71.22%的患者喜欢接受中西医结合治疗。

2.2功能性疾病与单纯症状治疗优势明显  临床常可遇见临床症状明显,西医无诊断依据,无病可治的情形,这时可中医辩证施治,整体调节。笔者曾诊治1病例,男性,81岁,以右上腹部中重度疼痛1月之主诉就诊,疼痛吸气加重,无伴随症状及相关阳性体征,在外院已行胸腹部及脊柱全面检查,全身PET-CT亦未发现引起疼痛的相关证据,该患者经行疼痛部位体表皮内针留置后疼痛随即消失,后每隔2日更换皮内针,共3次,随访未复发。

2.3中西医结合是客观需求,符合中国历史文化和中国人的看中医情结,是我国医学发展的客观趋势。

2.4.可以明显提高临床疗效  如腰椎间盘突出症表现为严重坐骨神经痛伴麻木与运动功能障碍,西医方法如微创介入或开放手术解除神经缺血与炎症,后续中医传统优势技术针灸促进神经功能恢复,二者结合比单纯采用其中之一种方法疗效会明显提高。

2.4.3科研课题申报较容易  我国现医疗从业人数约600万,其中西医550万人,中医40万,加上国家在科研方面在中医与中西医结合方向支持力度大,所以中医或中西医结合方向申报科研课题较西医容易很多

2.5自制膏药与其它自制制剂的应用可以提高疗效与效益  院内中药自制制剂符合药品管理规定,同时还可以临时针对病情调配外用药如膏药、湿敷剂等。自制制剂较国药准字药品社会与经济效益显著,它有自主产权与营销概念,因调配药品或自制制剂其对患者的针对性更强,临床疗效好。

 

3.在疼痛诊疗中如何做好中西医结合

3.1忌先入为主否定  中医与西医应相互包容相互采纳而达到结合的目的,但在临床实际工作中二者相互否定的情况非常普遍。部分西医医生完全否定中医的科学性,认为中医是伪科学,这显然是完全错误的。而部分中医医生过于强调西药不良反应与并发症,除对手术的排斥外对一些药物如糖皮质激素不能客观评价,如腰椎间盘突出症骶管神经阻滞疗效确切,安全、并发症少,常有中医医生会告诉患者说“给你打的是封闭,有激素,以后无论用什么方法治疗都不起作用”; 风湿免疫性疾病如类风湿关节炎,一旦确诊就需要规范治疗,其中包括糖皮质激素强的松与慢性抗风湿病药甲氨蝶呤,笔者本人每确诊1例类风湿性关节炎最担心的是患者不规范化治疗,其中包括患者因素与医务工作者因素,医务工作者要么是对患者健康教育程度不够,要么是部分医生仅认识到化学药物的不良反应,看不到治疗作用而误导患者。这些都是先入为主否定,不学习,不掌握相关知识造成的,所以不加学习与实践的完全否定是错误的。

密集型银质针导热疗法在慢性疼痛治疗中现已得到广泛应用,但该技术发明临床推广初期我本人先入为主认为创伤大,患者难接受。到后来看到兄弟单位开展较多,患者评价也很好才开展该项目,临床应用后发现临床疗效确切,大多患者还是乐意接受二次治疗,依从性很好,与当初认识明显不一致,也犯了先入为主否定的错误。

3.2主动学习并掌握中西医知识 

3.2.1要达到中西医知识的结合人员结构结合是最有效的途径  科室人员结构如果既有西医,又有中医,医生间互相交流与传授,中西医结合的程度就高。中西医相互学习,中医学习西医容易,西医学习中医难,不勉强系统学习,以具体中医技术临床应用为切入点,能系统掌握中医知识理论体系更好。

3.2.2青藤碱注射液在疼痛治疗中的反思

在疼痛治疗的应用中青藤碱有糖皮质激素样临床抗炎症作用,但无糖皮质激素可造成关节软骨损伤、退变的局部与全身不良反应,可以广泛应用于无菌性关节炎关节腔注射及糖尿病、高血压等合并慢性病的高龄患者。2009年科室应用后发现临床价值很大,对一些疾病有不可替代的作用,从中反思自身学习掌握中医药新知识滞后,还有我们中医药专家交流推广中医药新技术新方法的力度不够 。

3.3深入研究与精益求精

以针刀为例,针刀自发明临床推广初期开始,针刀学习班学习人数庞大,但临床开展普及并不理想,原因为学习人员仅仅学习了针刀的临床操作技术,对疾病病理与相关解剖学习不深入。如治疗腰椎病时定位为棘突旁3-5cm,棘突旁3-5cm做的是什么组织不清楚,为什么做也不明确,很盲目,完全把针刀当针刺用,而忽略了针刀是针灸针与外科手术刀相结合的产物,既然是手术刀松解粘连组织,那就需要术前明确是哪个组织有粘连,要求体表精确定位、刀下骨性标志明确与手下刀感特点清晰,必要与方便时X光引导下操作,腰腿痛常松解的部位有椎间孔内外孔、脊神经后支、L5横突与黄韧带,针刀治疗需熟练掌握以上组织的体表定位、骨性标志、临床操作要领与成功标准。

3.4勇于实施与实践

要有存在就拿来用的意识,不误解,不曲解,实践后再取精去伪。从容易结合点介入,西医基础医生先掌握中药湿敷、配制膏药、针灸、中医整脊及针刀等易掌握技术;中医医生掌握关节腔注射、腱鞘内注射、骶管注射与椎旁神经阻滞等技术。

3.5取长补短,找结合点

同时采用中西医2种治疗方法,分别针对不同发病环节, 或在疾病发展过程中某一阶段介入(或针对一个症状),发挥各自的优势,互补彼此的不足,提高治疗效果腰椎间盘突出症治疗中微创介入解决突出椎间盘引起的神经根炎症与缺血,针刀与密集型银质针导热疗法治疗腰椎间盘突出症继发椎管外软组织损伤,达到互补性结合的目的。急性腰腿痛骶管神经阻滞复合手法复位较单纯1种疗法疗效要好,骶管神经阻滞后肌肉松弛,容易复位,而复位又提高疗效。  

3.6中西医相互会诊

中西医相互主动会诊可以明显提高疗效,同时会诊是高层次的学习,是医生改变知识结构的捷径。

 

4.重视医疗安全与质量

4.1管理上分工合作限制

有些技术实际操作简单易学,但并发症严重且对应急处理能力要求高,如星状神经节与臂丛神经阻滞有发生全脊髓麻醉的严重风险,该并发症一旦发生,对医生的抢救能力要求很高,所以该项技术仅对科室2名理论知识与临床经验均丰富的医生授权。

4.2环节制约

在门诊有创治疗室,对无门诊病历及未签知情同意书的患者要求治疗室护士拒绝安排医生治疗,如有发生违反常规的现象,首先处罚该环节的护士,这样如有违反常规操作,护士就会拒绝该医疗行为。

4.3诊疗常规的制定安全意识要强

4.3.1如我科神经阻滞与骶管神经阻滞药物配伍常规为2%利多卡因注射液3.5ml,而2%利多卡因非一般资料推荐的5-10ml稀释至20ml,因为神经阻滞与骶管神经阻滞治疗积累到一定量时,误入蛛网膜下腔是不可避免的,如3.5ml2%利多卡因误入蛛网膜下腔,发生全脊髓麻醉后对呼吸与循环影响要比5-10ml2%利多卡因误入后要小,也容易纠正,不会造成严重后果。该常规用用小剂量利多卡因就是杜绝误入蛛网膜下腔后导致严重后果的策略。

4.3.2疼痛科应将血沉与C-RP作为常规检查,以初步筛查感染性疾病与恶性肿瘤,科室人员应建立排除肿瘤与结核的较强意识,同时强化MRI在脊柱与关节疾病检查中的首选地位。科室曾收治1例以“右侧上肢疼痛1周”之主诉,经MRI诊断为颈椎间盘突出症的患者,入院后计划行椎间盘射频热凝术,常规检查ESR52mm/h ,与颈椎间盘突出症不符合,暂停手术给予牵引、激光等保守治疗1周,疼痛不缓解,复查颈椎MRI,显示椎间隙感染。该例患者若不检查或检查后不重视ESR,若按计划行椎间盘射频热凝,那造成医疗纠纷是不可避免的,不仅是患者,我们自己也会认为是医源性椎间隙感染。

4.3.3杜绝整脊严重并发症诊疗规范

做整脊治疗前常规问诊患者是否有四肢活动不灵便、无力与踩棉花感等中枢与脊髓病变的临床表现,结合神经系统查体与磁共振检查,以避免患者本身已有脊髓损伤的情况,整脊又造成损伤加重。

4.4制定临床操作规范与预案并严格执行,以杜绝并发症发生  如腰椎硬膜外神经阻滞的穿刺,规定穿刺3次不成功就放弃反复穿刺,以防造成神经损伤,因为硬膜外穿刺不成功可以改为骶管神经阻滞,在科室运行中应强调安全第一,其次才是疗效、效益与发展。

4.5必须熟练掌握所用治疗方法的适应证、禁忌证技术操作规范可能出现的并发症等不良反应的防范措施。臂丛神经阻滞与腰椎旁神经阻滞有发生误入蛛网膜下腔的风险,就要求执行该操作的医生有诊断与处理能力,科室需在治疗室备有抢救设施,且要定期检查与演练。

 

5.掌握多种中西医治疗技术是客观合理选择中西医治疗方案的基础方法多,才会针对每一个患者选择较适合的治疗方法,才能杜绝用一种方法治疗所有患者的情况,才会制定客观合理的诊疗策略。如对初次发病、年轻、影像学不严重者的腰椎间盘突出症患者,采用中医传统技术治疗,具有无创、患者易接受、对腰椎完整性与稳定性几乎无影响、医疗风险与成本低等优点;而对经正规保守治疗无效或效不佳者,则应及时采用射频热凝、胶原酶溶核术与外科手术等治疗;但对椎体转移瘤患者中医显然疗效差,应及时应用放疗、双磷酸盐类与经皮椎体成形术等治疗。

 

6.前景与展望

中医与现代医学在我国当前的现实存在性、差异性与互补性决定了二者结合的可能性。针刀、密集型银质针在疼痛治疗领域有极为明显的优势,笔者认为针刀、密集型银质针的发明是中西医结合量变到质变的典型产物。中西医结合在疼痛治疗领域大有可为,如风湿免疫性疾病目前病因病机尚不清楚,中西医均无有效治疗策略,中西医结合就是研究的方向。如强直性脊柱炎,椎管内与骶髂关节内注射治疗对相应关节滑囊炎引起的疼痛疗效显著,针刀与密集型银质针针对并发的慢性软组织损伤治疗,该病又为自身免疫性疾病,中药辨证全身调节,再加缓解症状与慢性抗风湿病西药内服治疗,这一中西医结合诊疗方案治疗该病优势极其明显。还有一些功能性疾病的症状治疗,也是中西医结合的优势。中西医结合产物针刀、密集型银质针治疗慢性软组织损伤现在已得到广泛应用,我们都应相信数年或数十年后还会有同类中西医结合新技术新方法产生,造福人类!

 

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发表于:2015-02-27 14:45

患者评价
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    k***e 2015-02-27

    不错,值得借鉴。

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