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寇玉明 三甲
寇玉明 主任医师
广安门医院 肛肠科

浅谈 痔 的治疗进展

1、什么是痔?

痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血液瘀滞形成的团块。——我国2000年制定的《痔诊治暂行标准》

痔的患病率——诊断标准不同,结果差异很大。中国中医科学院广安门医院肛肠科寇玉明

十人九痔

中国1975-1977年流行病学调查:

肛门直肠疾病的发病率为59.1%,痔占其中的87.25%。

中国2015年流行病学调查:

现阶段肛肠病发病率约为50%,痔占其中的90%以上。

国外:

4.4%——Kaidar-Person O, Person B, Wexner S (2007)。

86%——Haas PA, Haas GP, Schmaltz S, Fox TA Jr (1982)。

二、痔的相关理论

    近代现代医学的14个学说:

    勃起组织学说、窦状静脉学说、直肠肛管下降学说、直肠肛管力失衡学说、变态反应学说、括约肌功能障碍学说、痔静脉泵功能下降学说、静脉曲张学说、血管增生学说、感染学说、压力梯度改变学说、痔疝形成学说、直肠下动脉分支学说、肛管狭窄学说

痔的主要理论、静脉丛的异常扩张、动静脉吻合的异常膨胀、肛垫及周围结缔组织的脱垂、内括约肌张力增高(纤维组织增多)

· 痔的静脉曲张学说

痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠突出的曲张静脉丛淤血、扩张和屈曲而成的柔软静脉团,并因此而引起出血、栓塞或团块突出。

认为是血管本身的病变。当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂时,遂并发静脉丛瘀血、曲张,并逐渐形成痔 。   

· 痔的肛垫下移学说认为:

痔是肛垫的移位;

肛垫是正常结构,有丰富的动脉血供,直接进入扩张的静脉间隙;

肛垫有助于肛管的密封和肛门自制;

便秘和努挣破坏肛垫支持结构,造成肛垫充血和移位;

内括约肌紧张引起的排便时肛内压升高可加剧肛垫的充血和移位 。

三、痔的分类

· 目前国内常用痔的分类:

   痔分为内痔(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)、外痔(静脉曲张性、结缔组织性、血栓性、炎性)、混合痔。

四、诊治

中国指南

1、中华中医药学会中医肛肠科常见病诊疗指南

2、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组指南 

治疗策略

指导思想:患者利益至上

不用药→药物→非手术治疗→简单手术→复杂手术

治疗原则

无症状的痔无需治疗。

痔的治疗目的重在消除、减轻其症状。

解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义,应视为治疗效果的标准。

医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。

治疗方法

1.   中医药治疗

中医内治法

辨证施治:内服中药汤剂、成药、单验方。

六种证型:——《中华人民共和国中医药行业标准》:

风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀、

脾虚气陷、阴虚肠燥、大肠实热。

常用中成药:地榆槐角丸、六味消痔丸、痔炎消片、致康胶囊、裸花紫珠分散片、化痔丸、痔血胶囊、消肿痔疮片、痔宁片、痔炎消冲剂等。

中医外治法

栓剂纳肛法(内痔)

外敷法:(炎性外痔、血栓外痔或各种痔术后)

生肌红玉膏、马应龙麝香痔疮膏、肛泰软膏等

熏洗法:复方大黄汤、痔炎宁熏洗剂、祛毒汤

针灸治疗

枯痔疗法:将具有腐蚀、收敛作用的中草药制成散剂直接涂抹于痔核表面,使其逐渐坏死、干枯、脱落。

1958年——无砒枯痔钉 

2.   西医保守治疗

(1)口服西药

随着肛垫下移学说理论的发展,一些针对痔的血管生理变化的药物在缓解或消除痔的症状方面取得进展。

微循环调节剂:草木犀流浸液片、羟基芦丁、复方芦丁等

非特异药物:止痛剂、大便软化剂、止血药和消炎药。

痔手术后使用,能促进静脉和淋巴回流,消除自由基,减轻血管壁的通透性及水肿,促进纤维细胞生成和创面愈合。

(2)注射疗法

l  起源:1869年,注射疗法始于西方国家,1879年经Andrem改造使用至今。

理论基础:将硬化药液注入痔核中,产生无菌性化学炎变,使肛垫与其上的直肠壁肌层粘连固定,加强了肛垫组织的支持作用。同时,药物的作用使部分窦状静脉损伤,形成血管内血栓继而使痔核萎缩脱落。

注射疗法引入我国后,通过中西医结合注射方法,使得其疗效更显著。

l  史兆岐发明消痔灵注射液。

此外还有南京的603注射液,安阿玥的芍倍注射液。

注射疗法主要针对内痔,少数用于外痔。

(3)套扎法

胶圈套扎法:将特制的胶圈套入内痔的根部,阻断痔的血运,使痔块缺血、坏死、脱落进而愈合。具有局限性,仅适于I、II、III度内痔,并且不能从根本上消除痔的发生根源。

自动痔套扎术(RPH):科学技术的发展使得RPH应运而生,具有痔上粘膜套扎法和联合套扎法。由于套扎的部位为痔上粘膜,因而肛垫在一定程度上上升并得到固定。

(4)物理疗法

红外线凝固疗法:I、II度内痔,使痔块发生纤维增生、硬化萎缩。方法简单,治疗时间短,无需住院,但复发率较高。

铜离子电化学疗法:将铜针置入痔核,接通电流,利用理化作用使其局部组织硬化、坏死,可在静脉丛周围形成纤维组织,包绕并保护肛垫。此法安全有效,适合在门诊开展。

痔疮治疗仪:电解、电凝、

电灼,使痔核最终萎缩。

铜离子电化学治疗

3、痔疮的手术治疗

(1)传统手术方式

     外剥内扎术(开放式)( Milligan-Morgan术)

A:钳夹并向外牵拉外痔部分; 

B:钳夹并向外牵拉外痔部分,充分暴露痔核;

C:于外痔两侧皮肤做”V”形切口; 

D:沿肛门外括约肌皮下部及内括约肌向上

    闭合式痔切除术( Ferguson术)

A:充分暴露痔组织并切开皮肤黏膜;

B:沿肛门外括约肌皮下部及肛门内括约肌剥离痔核;

    环状痔切除术( Whitehead术)

A:缝扎痔上动脉区,后于齿线上方环形切开黏膜,并逐步分离直肠下端黏膜使成一黏膜袖;

B:于缝扎部位上方剪除痔核;

C: 剥离黏膜下层静脉丛;

D:将黏膜袖均匀拉下,使黏膜袖下缘与齿状线处切口上缘对合整齐后缝合;

E:手术完成

     黏膜下痔切除术  ( Parks术)

a:局麻后沿图中虚线标记作”Y”形切口;

b:沿内括约肌表面剥离含痔核的黏膜下组织并贯穿缝扎痔核根部;

c:切除痔核;

d:部分缝合肛管黏膜,皮肤切口开放引流。

(2) 其它手术疗法

痔外科手术的改良----微创手术

如何选择微创手术 

   痔的治疗不能拘泥于某一方法,应根据肛门直肠局部的检查情况及全身情况选择不同的手术方式:PPH、TST、RPH、内痔注射术的最佳适应症;可将前述几种手术方式与外痔切除术或HCPT等相结合;非环状痔选择TST,环状痔选择PPH、TST加外痔切除术为宜。

(1)吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)

a:脱出的痔核 b: 肛门内固定扩张器 c: 直肠黏膜下均匀地缝合一圈d: 肛肠吻合器头端抵钉座插入至荷包线处上方进行环扎打结 e: 脱垂的黏组

临床应用要严格掌握适应症:

、PPH适应症:环形脱出的痔、内痔≥3个。

、传说中PPH的优势:不影响肛门功能;疼痛轻微;疗程短。

、 PPH术后肛门功能问题:排不出和憋不住。

(2)多普勒引导下痔动脉结扎术(DG-HAL术)

 纵向连续缝合将脱垂痔核固定于黏膜下层,多普勒引导下痔动脉结扎术微创手术不是万能的

    寇玉明医生提示:不能夸大微创手术作用而否定传统手术。Milligan-Morgan手术仍然是治疗痔疮金标准手术,具有不可替代的地位。不能因为出现了一新的手术方式,就抛弃传统的外剥内扎术。嵌顿痔并痔核内大量血栓形成者首选是Milligan-Morgan手术。不能盲目夸大PPH等的微创作用,认为其是无痛手术,其实不管哪种微创手术,只要是手术,就会有创伤,术后也就会有疼痛与不适。

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