首页 我的
寇玉明 三甲
寇玉明 主任医师
广安门医院 肛肠科

肛门直肠瘘

中国中医科学院广安门医院肛肠科  寇玉明

概念 中国中医科学院广安门医院肛肠科寇玉明

肛瘘是肛管或直肠同肛门周围邻近组织、器官因病理性原因形成的不正常通道。本病是一种常见病,一般由肛门腺体感染化脓形成肛肠周围脓肿,脓肿破溃或切开后,生长管壁,形成瘘道;也有少数病例是由其它疾病的并发直肠周围脓肿溃破后而形成,如溃疡性结肠炎等。

病因

    祖国医学认为肛瘘的原因,不外乎内伤七情,外感六淫、饮食不洁、久病失荣,以致体内阴阳不和,关格雍塞、气血运行不畅,使邪得以乘虚留注大肠,因而邪毒伤于内,集聚成毒,毒邪久郁,郁而化热,热腐成脓,穿肠穿臀,于是涓涓而成瘘,说明古人注意到局部病变与整体的关系,反映了内因是变化的根据,外因是变化的条件,这一客观规律符合临床实际。

     现代医学认为肛瘘的病因主要是细菌感染,细菌侵犯的部位是肛门隐窝、肛门腺导管和肛门腺体,肛门腺感染化脓可以在肛门直肠周围流窜或在肠粘膜下滞留,当脓肿自溃或切开排脓后形成肛瘘,因肛门腺感染引起的肛瘘占95-97%,仅有个别病例系由于溃疡性结肠炎、克隆氏病、多发性化脓性汗腺炎引起,也有少数病例是由于直肠损伤、不恰当枯痔等引起。

肛腺

(一)肛腺解剖结构

(二)什么是肛腺 

肛腺:也叫肛门导管、肌内腺、深部直肠腺。它的形态、数目、结构样式和分布范围均有较大的个体差异。成人肛腺有4-10个,一般不超过8个,新生儿可达50个,位于肛隐窝下部栉膜区的粘膜下层或内括约肌内,有时可达联合纵肌。

肛腺的开口:有时,一个肛腺开口于一个肛隐窝,也有两个肛腺开口于同一个隐窝内的情况。肛隐窝并不都与肛腺相连,约有半数的肛隐窝内没有肛腺开口。极少数的肛腺可直接开口于肛管和直肠。

(三)肛腺的位置和走行

1.多数肛腺集中于肛管后部。

2.成人肛腺主要集中于肛管后部,两侧较少,前部几乎没有肛腺。

3.肛腺分散存在于肛管四周。

4.肛腺开口与肛腺导管在同一条垂直线上者(齿线与肛腺导管的连线)占65%,不在一条垂直线上者占35%,其中导管走行在齿线下方者占68%,在齿线上方者占28%,跨越齿线者占4%

(四)关于肛腺的争论 ——肛腺的性质 

 一种意见认为,肛腺是没有分泌功能的退化组织,是胚胎发育过程中的残留物,无功能意义。

   另一种意见认为肛腺存在于人胚胎发育的各个时期,是独立的结构,终身维持其分泌功能的腺体。

(五)肛腺的临床意义

1.肛腺是一切肛周疾患总的策源地

2.95%的肛瘘均起源于肛腺感染

3.肛腺在生理、病理解剖及肛周感染疾病上的重要性是毋庸置疑的。

(六)肛腺的功能

1.协助排便

2.保护肛管

肛瘘  病理

  脓肿的形成和发展,可分为以下几个阶段:

  早期细菌入侵阶段

  脓液形成阶段

  瘘道形成阶段

  从整体上看,肛瘘一般由内口、主管、支管、外口四大部分构成。

肛瘘  分类

 2002年中华中医药学会肛肠分会制定的肛瘘分类标准:

      低位肛瘘

           1)低位单纯性肛瘘

           2)低位复杂性肛瘘

      高位肛瘘

         1)高位单纯性肛瘘

         2)高位复杂性肛瘘

  临床症状

  流脓

  疼痛

  肛门湿痒

  肛缘有硬条索状肿物

  全身症状

 

检查          一   确定内口位置

  从病史上判断内口的位置

  通过触诊可以帮助了解内口的位置

  通过外口与肛门口的距离来判断内口部位

  索罗门氏定律可以帮助诊断内口

  探针检查

  肛门镜检查

  染色检查

  碘油造影、直肠内超声及手术中探查

  MRI(磁共振成像)及螺旋CT三维重建 

二 确定瘘管深度与括约肌的关系       

由于肛瘘的管道通过外括约肌或肛提肌,有时管道在内括约肌之间走行,手术中切开管道必然要切开有关的肛门括约肌,特别是通过肛门直肠环的瘘管,切开肛门直肠环,术后会引起肛门失禁,因此在检查中必须弄清瘘管的走行与肛门括约肌的关系。

三、肛瘘的诊断必须了解其主体病变

  肛瘘的检查不能单看局部,必须全面分析,才能

l  做出正确的诊断。

  首先,从肛门外观了解病变范围

  其次,从额状面上了解病变的深度、管道走行的

l  方向与肛门括约肌的关系,内口的部位与数量

  再次,从矢状面上了解病变与直肠前后的关系。 

全身检查

肛瘘虽然病变在局部,绝不能忽视全身检查,特别对内口不清者一定要注意骶前有无病变。特别要提到对复杂性肛瘘更应慎重,必要时可做细菌培养和抗生素敏感试验,注意血沉、血象及肛门括约肌功能测定,对某些可疑病例,还可做活组织病理检查,以确定肛瘘的性质,并要特别观察有无癌变。 

鉴别诊断

   肛门周围化脓性疾病

   骶尾部瘘

   骶尾部畸胎瘤

   骶髂骨结核

诊断提示

1 有肛周脓肿病史,自行破溃或行脓肿切开后,伤口不愈反复肿痛,流脓水,即可考虑到肛瘘的存在。外口常在肛门周围或臀部任何部位,在皮肤表面成一凹陷或一突起,压之有脓液溢出,周围皮肤因脓液及分泌物刺激,常有脱皮,有时有肉芽组织由内口突出。

2 结核性肛瘘,外口大,外形不整齐,边缘下陷,周围皮肤呈淡黄色,分泌物清稀量多,管壁不硬。

3 低位肛瘘在皮下可触摸到条索状硬条,由外口到肛门,以指轻压,有脓液由外口溢出。

诊断提示

高位肛瘘,肛管直肠环附近有硬的瘢痕,多在后方和两侧,坐骨直肠窝内也有大块瘢痕,有时在直肠壁内摸到硬条,内口常在齿线附近或直肠下部,指诊可摸到小块硬结,硬结中央凹陷,即为内口,这种凹陷多在肛管后部正中线上,或稍偏一侧。

内盲瘘在排便时常有肛门疼痛,并有脓液由肛内流出,瘘管在直肠壁内,指诊可以触摸到明显硬结。

治疗

肛瘘的治疗分为非手术疗法与手术疗法。

非手术疗法的目的主要是控制感染、减轻症状,控制发展,但不能彻底治愈,或一时相对治愈,很容易复发。

    药物治疗

    外洗药物

    外用软膏

    中药治疗

手术治疗的目的为了彻底清除感染的肛门腺,将瘘管内感染的异物清除,这是治疗的关键。但对于侵犯肛门括约肌功能,特别对病变累及肛门直肠环的肛瘘,在治疗上一定要正确处理,以免肛门失禁后遗症的产生。

    1、 切开法

    2、 切开缝合法

    3、 切开挂线法

治疗提示

1、开放伤口以利引流

2、所有肛瘘切口呈辐射状

3、保护肛门的生理功能

4、切开管道时,瘘管表面的括约肌必须切断,但若瘘管穿过肛管直肠环时,则应正确处理,以防肛门失禁,肛门前方外括约肌因缺乏耻骨直肠肌的支持,因此不能一次将其切断,至少应保留外括约肌深部纤维。若瘘管行经外括约肌深部之上而无法保留,则采用中医挂线疗法使其缓慢切断。

5、深部瘘管穿过肛管直肠环以上,肛管直肠环未纤维化者,则绝对不能将瘘管一次全部切开,以免损伤肛管直肠环,应在肛管直肠环部挂线切割。如肛管直肠环已纤维化,则可直接垂直切开,不会引起肛门完全失禁。

6、肛尾韧带若需切断时,只可纵行切开,不能横行切断,如需要横行切断肛尾韧带,一定要将切断的韧带断端重新缝合固定,避免造成肛门塌陷和向前移位。

高位肛瘘治疗中应注意的问题

1、关于内口的处理 

2、注意化腐生肌的换药原则

3、注意引流通畅防止肉芽水肿

 


寇玉明
寇玉明 主任医师
广安门医院 肛肠科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开