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王昆鹏 三甲
王昆鹏 副主任医师
南阳市中心医院 神经外科

显微血管减压术治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的临床应用

                                      转自 袁越

 

一.概念

显微血管减压术(microvascula decompression,MVD)是指在手术显微镜下将位于三叉神经、面神经等颅神经根部走行异常、并对颅神经造成压迫的血管推移离开,解除血管对颅神经根部的压迫,从而使临床症状得到缓解。南阳市中心医院神经外科王昆鹏

二.历史回顾

1.1911年Cushing提出血管压迫引起三叉神经痛的假设。

2.1934年Dandy首次提出三叉神经痛与血管压迫的关系。

3.1944年Campbell及Keedy认为后颅窝血管压迫是面肌痉挛的发病基础。

4.1956年Gardner强调血管压迫是三叉神经痛和面肌痉挛的发病原因,提出外科治疗方法-血管减压术。

5.1966年Jannetta首先将手术显微镜用于三叉神经痛手术,提出微血管压迫学说及治疗方法-显微血管减压术。

三.发病机制

1.神经变性:脑神经进入或发出脑干处是中枢与无髓鞘外周神经的过渡区,最易受到损害。当搏动性动脉横跨此处能引起髓鞘退行性变或增生,使相邻的神经纤维之间形成“短路”,出现神经疼痛、肌肉抽搐等临床症状。

2.中枢病变:神经核水平抑制功能减退,不能将由于慢性、搏动性压迫导致的神经元间接触易化所产生的放大、迷乱的信号抑制时,出现神经功能异常。

3.易感因素:动脉硬化能加重神经压迫程度,同时动脉硬化膨胀更易造成血管伸长和成袢状压迫神经。另外随年龄增加脑干下移,使神经根易受血管压迫。

四.临床应用

1.1975年Jannetta最早报告了采用显微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛,并获得满意治疗结果。MVD因具备微创、安全性高、效果显著以及低复发率和并发症发生等特点,特别是能完全保留血管、神经功能,逐渐被大多数神经外科医师所接受。

2.显微血管减压术现已成为药物治疗无效的三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛的首选治疗方法。此外,MVD还被用于治疗眩晕症、耳鸣、神经原性高血压、痉挛性斜颈等疾病。

3.1983年卫生部中日友好医院将此项技术引进国内,开展研究和临床治疗工作,迄今已治疗患者超过万例,手术例数和治疗效果在国内均属领先水平。

五.临床表现

(一)              三叉神经痛:

三叉神经痛是颜面部三叉神经分布区内以反复发作、短暂性阵发性剧痛为特征的一种疾病。

1.多于中年后起病,疼痛是本病最突出的表现;

2.疼痛仅限于三叉神经分布区,多为单侧,常位于上唇、鼻翼、口角、门犬齿和颊粘膜等处;

3.疼痛发作前常无先兆,为骤然闪电样发作,性质犹如刀割、烧灼、针刺或电击样,持续数秒或数分钟后骤停,发作时十分痛苦,常伴有流诞、流泪、面部抽动等;

4.疼痛区域常有“触发点”,因洗脸、刷牙、说话、进食等机械因素诱发疼痛发作;

5.查体及头颅CT或MRI检查均无异常。

(二)面肌痉挛

面肌痉挛又称面肌抽搐,是指一侧面部肌肉发作性的不自主抽动。

1.多见于中年发病,以一侧眼轮匣肌不自主抽动起病,以后逐渐扩散至面颊及口角肌、颈阔肌、痉挛初期为间歇性,逐渐频繁,情绪紧张、疲劳等可使症状加剧;

2.部分病人可出现患侧轻度面肌瘫痪;

3.面神经诱发肌电图可显示异常反应;

4.查体及头颅CT或MRI检查均无异常。

(三)舌咽神经痛

舌咽神经痛是指舌咽神经分布区--舌后、咽喉部可放射至外耳的阵发性剧痛。

1.疼痛突发,位于一侧舌后根、扁桃体、咽喉部,呈刀割样、烧灼样剧痛,并可放射至外耳前后区或颈部,持续数秒钟,呈间歇性发作;

2.舌根、扁桃体窝、咽喉部可有疼痛“触发点”,常因进食、吞咽、说话等诱发;

3.偶见疼痛发作时伴心跳暂停、昏厥、抽搐等;

4.用4%可卡因或1%邦托卡因喷射咽后壁或扁桃体区,若疼痛减轻可与三叉神经下颌支痛鉴别;

5.查体及头颅CT或MRI检查均无异常。

六.显微血管减压术

1.麻醉:局部麻醉、全身麻醉(建议采用);

2.体位:侧卧位,患侧乳突为头部最高点;

3.切口:枕下乙状窦后入路切口;

4.骨窗:三叉神经痛手术骨窗前界和上界接近横窦和乙状窦,面肌痉挛手术骨窗较三叉神经痛手术骨窗低1cm;

5.硬膜“+”或“Y”形切开,切开硬膜后操作即在显微镜下进行;

6.完成颅内操作后用温盐水冲洗术野,严密缝合硬膜及手术切口。

(一)三叉神经痛手术步骤

1.首先显露岩静脉,并根据岩静脉位置情况决定保留或处理岩静脉;

2.剪开三叉神经根周围蛛网膜,使神经得到充分松解;

3.探察、确认压迫血管,游离后退移离开神经根部;

4.在血管和脑干之间插入Teflon棉。

(二)面肌痉挛手术步骤

1.首先显露舌咽、迷走神经根部,剪开神经根部蛛网膜;

2.显露面神经根脑干出口处(root entry zone REZ);

3.探察、确认压迫血管后,将血管游离、推移离开神经根;

4.在血管和脑干之间插入Teflon棉。

(三)舌咽神经痛手术步骤

1.显露舌咽、迷走神经根部,剪开神经根部蛛网膜;

2.在神经根的内侧探察、确认压迫血管后,将血管游离、推移离开神经根;

3.在血管和脑干之间插入Teflon棉。

七.术中注意事项

(一)              三叉神经痛

1.采用锐性分离方法剪开神经根和血管周围蛛网膜,使神经根在轴像得到彻底松解,压迫血管充分游离;

2.压迫血管多为小脑上动脉,少数为小脑前下动脉、椎动脉或静脉;

3.与神经根接触的静脉应电凝后切断,

4.如确认神经根无血管压迫,可行神经根部分切断。

(二)面肌痉挛

1.责任血管多呈攀状从REN通过造成压迫,而不是仅与面神经接触或与之并行的血管,有多个血管同时存在时,责任血管常位于血管丛的深面;

2.压迫血管以小脑后下动脉最为多见,少数为小脑前下动脉、椎动脉;

3.患者体位变化,脑脊液的过多、过快排放,对小脑的牵拉,REN部位及血管周围蛛网膜的广泛切开等,均可能使压迫血管位置发生移动而影响对责任血管的判断;

4.游离或推移责任血管及放置减压棉片时,应注意保留血管与神经、脑干之间细小的穿枝动脉,特别是面听动脉。

(三)舌咽神经痛

1.责任血管多呈攀状从舌咽神经内侧通过造成压迫,以小脑后下动脉、椎动脉最为多见;

2.如确认神经根血管压迫不明显或血管推移困难,可行舌咽神经根切断;

3.行舌咽神经根切断者为确保止痛效果,在严密的心电监护下,同时切断2-3根迷走神经。

八.治疗结果

1. Fukushima1995年报告在1978-1993年间采用MVD治疗HFS2890例,经过十年以上的随访结果:

症状消失     85%

症状减轻     11%

手术无效    2.2%

术后复发    3.3%。

2. Kondo1997年报告751例HFS治疗后长期随访结果:

A组(76-86年)      B组(87-91年)

术后结果       97.4%                98.3%

随访结果       84.2%                89.0%

术后复发        8.9%                 6.9%

听力障碍        9.1%                 3.7%

3. Kondo1997年报告281例TN治疗后长期随访结果:

A组(76-86年)      B组(87-91年)

术后结果       92.9%                96.7%

随访结果       84.2%                89.0%

术后复发        8.9%                 6.9%

听力障碍        9.1%                 3.7%

3.作者1995-2008年采用MVD治疗HFS3580例,随访2-13年结果:

症状消失      92.6%

症状减轻       5.4%

手术无效       1.7%

术后复发       2.7%。

            听力障碍       1.3%

九.手术并发症

面瘫和听力障碍是MVD手术最常见的并发症,发生的主要原因为操作过程中对面、听神经,特别是神经根部直接的机械性损伤,或在剥离移动责任血管及放置减压棉片时损伤血管与神经、脑干之间细小的穿枝动脉,特别是面听动脉。

术中脑干听力诱发电位监测;避免直接触及面、听神经;使用脑压板过重、过长时间牵拉脑组织及注意保留责任血管与神经和脑干之间小穿枝动脉,能避免或减少术后听力障碍和面瘫的发生。

十.神经内镜在MVD中的辅助应用

术中辅助使用神经内镜,在不需过多的剥离或牵拉操作条件下,即可清晰的显示神经根、脑干和血管攀的形态,能避免或减少手术并发症发生,并有助于确认压迫血管。内镜下能观察到压迫血管与神经根、脑干之间存在的微小侧枝血管,能避免在推移责任血管或放置减压棉片过程中造成微小血管损伤。神经根减压后,内镜下能确认插入减压棉片后血管的位置和状态以及神经根松解情况。

十一.结论

1.MVD是三叉神经痛和面肌痉挛有效的治疗方法;

2.熟悉桥脑小脑角显微解剖结构,掌握显微手术操作技巧能提高治愈率,并减少并发症发生;

3.术中神经根的显露、责任血管的判断及处理、减压棉片的大小和插入位置等能直接影响手术效果;

4.操作中避免直接触及面、听神经;脑压板对脑组织长时间过重的的牵拉及损伤小穿枝动脉等,能减少术后听力障碍、面瘫的发生。

王昆鹏
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