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学术前沿

神经调控可以“替代”部分手术 尤其适合儿童癫痫患者

发表者:匡山 1546人已读

神外前沿讯,中国目前约有900万左右的癫痫患者,且每年新增40万左右,其中有30%以上的顽固性癫痫患者,需要进行外科手术治疗。北京309医院放疗科匡山

而目前中国癫痫手术量全年极限最高不超过1万例,但中国需要外科治疗的癫痫患者约有120万–180万,是一个庞大的治疗缺口,这些病人如何获得有效的治疗?

以VNS(迷走神经刺激)为代表的神经调控技术,恰恰可以满足手术“产能”的不足,以相对简便快捷的治疗方式,让更多癫痫患者得到治疗机会。这个庞大的药物难治性癫痫(顽固性癫痫)患者中,至少有50%适合VNS治疗。

虽然其还不能像切除性手术那样对多数癫痫病人实现治愈,但其治疗效果已经得到公认,而且其优势也很明显:不需要像手术那样开颅、简便快捷、并能够对癫痫发作有效控制。

北京天坛医院功能神经外科主任、中华医学会功能神经外科学组主委张建国教授是中国以VNS、DBS为代表的神经调控技术临床应用领域中的当之无愧的开拓者和领头人。

在VNS和DBS技术上,张建国率先在国内开展治疗癫痫、帕金森病等疾病,并且还顺流而上,与清华大学联合研发国产技术设备。其中国产VNS设备已经于今年6月正式上市,国产DBS设备2013年上市后,全国已经做了5000例次,从而极大降低医疗费用,减轻了患者负担。

除了神经调控,在手术领域,张建国教授所在的科室,每年完成癫痫手术400多例,一年随访无发作率高达80%以上,手术数量和质量均居国内领先地位。

以下是《神外前沿》与张建国教授的对话实录:

神外前沿:在癫痫治疗上,脑深部核团电刺激(DBS)、迷走神经刺激(VNS)有什么区别?

张建国:VNS和DBS统称为神经调控技术,都通过刺激神经起治疗作用,但其环路是不一样的,DBS刺激的环路有几个点,包括丘脑前核、中央中核、海马等等。

VNS和DBS不一样, 大脑有一个Papez环路,这个环路有多种功能,包括记忆,环路与神经核团相关,也是边缘系统。对于一些颞叶癫痫,对其环路的刺激可能会对癫痫发作有影响。

现在迷走神经刺激(VNS)主要刺激迷走神经,上传到大脑孤束核,孤束核投射的范围不像Papez环路那么明确,它可能会投射到边缘系统、额叶底面和丘脑等区域,也有一个广泛的联系,包括大脑皮层等等。

总的来说,神经调控的机制还不是特别的清楚。

神外前沿:这两种疗法都能够应用到癫痫的治疗上吗?

张建国:去年欧盟和加拿大已经批准了丘脑前核电刺激(ANT-DBS)治疗癫痫,美国FDA正在审核丘脑前核电刺激治疗癫痫资料,也有望近期批准。

美国有一个比较著名的SANTE研究(多中心随机双盲对照研究/Stimulation of the Anterior nuclei of thalamus for epilepsy ),这个研究是由美国发起的,17家中心110个病人入选,有一年随访和五年随访,研究结果发表在神经病学杂志,有68%的病人发作减少50%以上,19%达到无发作,总体来说疗效还不错,优于VNS的治疗效果。

但两者各有优缺点,VNS在有效的基础上比较安全、简便、病人易于接受,因为可以不开颅或者不钻孔,DBS毕竟要钻孔和植入电极,而且是持续刺激,既所谓的开环刺激。而VNS是刺激30秒,休息4分半,5分钟是一个周期,相对来说还比较省电。

神外前沿:这两个技术是一次性治疗还是要长期佩戴?

张建国:是长期的,需要植入人体的。VNS是在颈部切开一个小口,暴露出颈动脉鞘,找到迷走神经,然后把电极缠到神经上。电极下面是固定的,有正极和负极,单向向上传导。另外我们在胸部锁骨下皮下做一个囊袋,埋藏刺激器,这个和DBS是一样的。这个手术的过程只需要一个小时左右就完成了。不熟练的话,两个小时也做完了。

神外前沿:DBS和MRI引导下的激光热消融有什么区别吗?

张建国:癫痫的治疗方法我们可以梳理一下,有这样几种,第一个是切除性手术,第二是阻断癫痫传导通路的手术,第三个是破坏性即毁损手术,第四个就是神经调控手术,包括刚才我们说到的DBS和VNS。

刚才你说到的射频和激光消融、伽玛刀等,这些都属于毁损手术。这样里面也有一些重叠,其实破坏了,也就是阻断了,但是它是以破坏为主,毁损致痫灶。

具体来说,姑息性手术包括阻断癫痫传播通路,像胼胝体切开,像软膜下横切。切除性手术就像前颞叶切除,脑叶切除、病灶切除,半球切除等。毁损手术包括立体定向电极引导下小病灶的毁损,这也算射频,只不过更有针对性。

神外前沿:癫痫中可能有30%是药物无效,需要手术的,在这30%中,适应症是如何选择的呢,哪种适合手术,哪种适合神经调控?

张建国:在癫痫中药物难治性癫痫应该是36%左右,这是权威的数字,来自新英格兰杂志上的一篇文章。

一般情况下用第一种药物,会有43%的病人发作得到控制,用第二种药物是17%左右,再用第三种药也只有1%,即使联合用药,也不过3%。总之,药物治疗有效的比例,加在一起是60%多,剩下就是顽固性癫痫

这些顽固性癫痫病人如果用药效果不好,可以考虑外科介入,至于用哪种办法,还是因人而异,个性化治疗。

根据统计学和循证医学的证据,顽固性癫痫的病人可以考虑外科手术,其中一半的病人能够通过外科手术取得比较理想的治疗效果,比如癫痫不发作或发作很少。这里面包括切除性手术和姑息性手术等等。其余的病人可以考虑用神经调控来治疗,以VNS为主的治疗。

刚才说到的能够适合切除性手术的病人,其实,其中也有一部分病人可以考虑做VNS。在英国,癫痫手术病人中VNS占49%,儿童占53%。

当然,这些也不是一成不变的,比如有些病人可以做胼胝体切开。但是这里面有一些效果不好的,又可以做VNS,VNS疗效差的病人,也有可能做其他手术,这两方面有重叠和交叉。

神外前沿:做完VNS的病人也可以做手术吗?

张建国:国外有一些病人,比如说病情很复杂,即使有可能做切除性手术,但手术难度很大,致痫灶定位复杂,病人可以先选择做VNS,做完了如果效果很好就不做切除性手术了。如果效果不好,再选择风险比较大的切除性手术治疗,当然这里多数需要进行立体脑电图(SEEG)进行致痫灶定位。

但是咱们国家面临的问题是,如果病人经济条件有限,就可能要好好衡量一下了,如果做VNS效果不好,就没有钱去做切除性手术了。

实际上这对医生来说也是个挑战,很多病人让医生来做决定,有时候医生也难以抉择。需要反复和病人沟通,还要了解病人的心理。如果病人对疗效特别看重,就是要追求根治,那就要考虑切除性手术。

假如说病人不愿意承担手术风险,那么医生也很难抉择。也只能给个建议,让病人自己来选择。 这是面临的现实情况。

神外前沿:医生和患者考虑手术和VNS的因素中,哪个权重更高一些?

张建国:大多数癫痫病人是选择切除性手术的,因为手术有根治的可能,甚至有些病人一年只发作一、两次,也想做开颅手术,心理压力就特别大,就想要根治。这我们也够理解,因为病人会考虑结婚生子,家人和周围人的看法等等。南方很多地方甚至认为,得了癫痫病都很难见人。当然其中也个别情况,甚至有这样的病人,医生说做切除性手术效果会很好,能够得到根治机会。但是病人就是不选,理由就是怕开颅,所以就要选择VNS。

比如说我昨天出门诊看了一个病人,是个女孩,发作也不是特别多,但是他父亲隐瞒了,结果结完婚之后,对方竟然把这个姑娘送回娘家来。婆家一看你有癫痫发作,难以接受,他们会考虑很多问题。

但是实际上,正常人生孩子的致畸率是1-2%,癫痫患者在吃药状态下的致畸率3-4%,只增加了1-2个百分点,区别不是很大。但是患者不是这样认为,觉得风险还是很大,所以说心理因素也很重要,更重要的是医生要和病人讲清这个道理。

但是现实的情况是,如果一年只发作过几次,特别是核磁阴性的,无法确定致痫病灶的,很难做切除性手术。

我们要做脑电抓发作期癫痫波,要监测发作,如果一年只发作十次八次,那很难抓到。抓到了还不一定能够保证定位到这个部位。包括立体脑电技术SEEG,把电极植入后要天天监测,国外监测时间长的也有,长时间的,两个月三个月都有,但是中国床位紧张,恐怕很难做到,病人也无法坚持。

神外前沿:如果都要做根治性手术,医疗资源也跟不上,没有那么多手术医生?

张建国:对,医疗资源和公共资源不太能跟得上。有时不太适合手术的病人提出手术要求,医生还要给他做工作。

如果患者只是两三个月发作一次,还要追求根治,怎么办?虽然技术进步了,我们慢慢感觉核磁阴性PET阳性的也可以做手术,效果也很好,但是确实有一些病人不适合做手术,那么这些病人怎么办?

这一类的患者,我们建议做VNS,可以退而求其次,仪器安上之后,大多数病人癫痫发作次数可能会减少,也有可能会减少用药。

现在,我们要强调的是,这些病人要求不能说不合理,但其实疾病本身对自身伤害并不大,不太影响生活质量。只要按时吃药,很少发作,还能够回归社会。

有些新的观念需要建立,一年发作几次,只要平时注意一些,别劳累别熬夜别喝酒,或者晚上发作,或者吃药后就不发作,或者发作很少,是不影响生活的。工作上可以安排不是风险很大的。

神外前沿:除了适当改变根治观念之外,还有哪些新观念需要建立?

张建国:我们强调的是儿童和婴幼儿,这一类癫痫患者的VNS治疗效果确实很好。实际上难治性癫痫这个概念中,有些不是用药变成的难治性癫痫,而是出生就是难治性癫痫。原来有个词叫小儿灾难性癫痫,无论怎么用药,或几种药都没有用。

其中一些类型的儿童癫痫用VNS的治疗效果特别好,对这一类儿童患者,VNS治疗而且会改善儿童认知功能。

VNS早期治疗小儿癫痫的价值是,如果不选择VNS治疗,而用大量的药物或者多种药物,除了药物本身有损害,关键是也控制不了发作。那么在儿童三、五岁大脑发育期的时候,如果控制不了癫痫发作的话,就会对智力有很大损害。即使成人之后有根治的方法,智力也不会改善。

神外前沿:儿童患者选择手术的可能性比较少了吧?

张建国:这些所谓灾难性癫痫,多数无法应用手术切除,全脑放电,高度失律,致癫灶无法定位,那么这个时候做VNS是最理想的。

如果适合VNS手术的儿童癫痫类型,这时我们也不建议长期大量用药,如果用了一段药效果不好,那就赶快做手术,有很多类型效果很好,比如说LGS,这种类型的癫痫手术效果就特别好。

神外前沿:药物无效的难治性癫痫中,适合做神经调控的有都少?

张建国:至少有一半。

神外前沿:未来这一半人群中,选择神经调控的人群和比例会不会越来越多?

张建国:咱们国家神经调控和国际上相比,治疗缺口还是非常大的,还有很大的发展空间。

从外科医生来讲,追求通过手术根治肯定是无可厚非的,这也是标志着医学发展的一个水平。但是在未来,是否切除性手术就是最理想的,或者是最终极的呢?因为有时癫痫灶不是那么简单的某一点,而是一个癫痫网络,所以个别病人术后多年还有可能复发,还要经过开颅手术,所以说切除性手术不一定是最好的。

如果说真有一种方法,更安全,更有效,更微创,这是我们最终追求的方向。

神外前沿:能够有机会根治却不给患者以根治性手术治疗选择,是否符合医学伦理?

张建国:现有的追求根治,是理解患者的要求,所以外科医生来讲,每个病人都经过一个正规的详细的术前评估,最终取得根治,这对于每个病人来说是符合医学伦理的,这也是我们追求的目标。

但是中国的现况是,根据中国抗癫痫协会统计的结果看,中国每年的癫痫外科手术只有5000多例,即使多说一些,也远远不到10000例,但是和我们几百万的患者和每年新发40万患者来说,有着巨大的缺口。

正规的癫痫中心,病人做一个规范的术前评估,非常费时费力,包括第二阶段有创的检查,而VNS治疗简便易行。或者可以这么说,对于整个中国的癫痫病人而言,我们做不到全部病人的术前评估,因为只能是个别病人做,所以对整体来说又是不符合医学伦理的。

就是说我们对一个病人可以做的很好,符合医学伦理,但是让其他所大多数病人去等待和排队,或者不告诉他有更简便易行可以马上做的治疗手段,其中多数病人还要忍受发作的痛苦,这样来看就是不符合医学伦理的。

但VNS就比较简便,一些基层医院都可以做,虽然也需要一些术前评估,不是随随便便就可以做,但相对手术术前评估要简单的多。明确是难治性癫痫,而且结构没有改变,就可以做VNS。

神外前沿:VNS和DBS在国内发展什么状态,天坛在这方面发展如何?

张建国:清华大学李路明教授团队,我们在2012年开始做DBS。最早是2006年我们一起在国家十一五科技支撑计划支持下,在我们这里做的动物实验,2009年产品上市,当时在天坛做的第一例三期临床试验,我们牵头还有协和,两家医院做的。一开始是单通道的,紧接着又做了两个双通道的,三期临床试验,也是天坛医院牵头。

DBS这个产品从2013年上市后,到现在全国已经做了5000次,这是DBS,主要做帕金森。这个我们2015年已经获得了北京市科技进步一等奖,清华李教授排名第一,我排名第二,我们现在正在筹备申请明年的国家科技进步一等奖。

VNS也是在此基础之上,也是由我们牵头,由国内五家医院做的VNS临床试验,其中包括北京天坛医院,山东齐鲁医院,吉林医大医院,沈阳军区总医院、浙大二附院共五家医院。整个临床研究包括临床试验都是我们牵头。

国内从外科角度讲,第一例VNS是我们在2009年做的,当时是进口的设备。目前国内做进口VNS的800例左右,我们做了100多例,三博做了100多例,仁济医院做了100多例,上百例就这三家。

国产VNS我们牵头五家医院做临床试验,一共做了72例,天坛做了30例,那几家一共做了42例,产品在今年6月份上市了。上市到现在全国估计做了100例左右,在短短几个月,国内就做了这么多,我们团队去各地帮助做,也有十几例。

现在我也是到各个中心讲,如何做VNS,尤其是儿童癫痫。进口设备治疗费用是18万左右,国产10万左右就下来了,另外清华他们也做一个公益项目,在中国抗癫痫协会的领导下做的公益项目,免费为贫困儿童提供300套设备。

我很有信心的是国产VNS应该有所作为。

尽管现在全球有75个国家,将近有15万次例的VNS的治疗,也有一些循证医学的证据,但现在国外只证实LGS类型的癫痫效果较好。中国癫痫患者基数很大,我们一定要拿出我们国家自己VNS治疗有效的一些数据,比如什么类型的好。目前,我们正在组织国产VNS的多中心研究。

VNS产品比DBS要简单,安全性也能够得到更有效性的保障,国产化后会有更多人能够接受VNS技术。清华和我们合作的国产VNS项目,国家也非常重视,王忠诚院士当年也是很重视。

我们现在正在做国内的专家共识,DBS术后这块,要在今年12月份在中华神经外科杂志上发。总的来说这一块前景还是非常好的。

神外前沿:现在国内开展VNS和DBS的医院大概是什么情况?

张建国:国产的上市之后,已经有5000次的植入量,110家单位都可以做了。

神外前沿:是否担心如果开展的太多,会把这个技术做滥?

张建国:所以我们在做规范化,去指导和规范。成立VNS/DBS治疗中心,必须有内科和外科,这样能够保障术前的评估和筛选,以及手术的质量。病人筛选必须经得起推敲和评估。

神外前沿:现在VNS治疗排队严重吗,在天坛医院?

张建国:VNS还好,来了病人做VNS的话,我们尽量照顾,因为这个技术刚刚开始应用到临床。如果要做癫痫开颅术前评估的,反而比较麻烦。

神外前沿:国产VNS的价格和医保情况?

张建国:国产十万就可以了,医保报销各地情况不一样,有的地方报销,有的不报销,也有最多报销70-80%的。清华现在支持山东,和当地医保局合作,降低产品价格和治疗价格,让更多患者受益。

神外前沿:天坛功能神外病区和北京丰台医院是什么合作关系呢?

张建国:天坛床位很紧张,癫痫又不像别的病,它需要用脑电抓发作,一住就一周两周甚至一个月,大医院都要求床位周转率。北京丰台医院正好弥补了我们这个缺陷,给了我们很多床位。而且丰台医院是和我们建立的医联体,是国家现在提倡的。病人可以先去丰台医院评估,如果需要做手术的,可以来我们这边做。

本文由《神外前沿》采写编辑,首都医科大学附属北京天坛医院张建国教授修改并终审。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

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发表于:2016-10-11 17:14

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