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刘锋伟 三甲
刘锋伟 副主任医师
郑州大学第三附属医院 儿童康复科

脑瘫儿童的常用干预方法介绍

郑州大学第三附属医院儿童康复科刘锋伟

1 Vojta法 又称诱导疗法,通过对身体特定部位诱发带给予压迫刺激,诱导出反射性爬及反射性翻身两种移动运动,通过反复刺激,促进正常反射通路和运动,从而抑制异常反射和运动。包括①反射性俯爬(R-K):通过刺激肱骨内侧踝、股骨内侧踝、肩胛骨内侧下1/3等诱发带,诱导产生头部回旋、拇指外展、足背曲、骨盆抬高、双下肢交互运动、肘及手支撑等动作。适用于抬头不稳、拇指内收、下肢硬直、尖足骨盆分离运动差的小儿。②反射性翻身(R-U):通过刺激胸部诱发带,诱导典型的翻身运动,打破紧张性迷路反射,促进体轴回旋,保持身体中线位活动,用上肢支撑上部躯干,产生臀部抬高,下肢屈曲、外展等动作。适用于抬头困难、不会翻身及下肢交叉、尖足的小儿。

 

优点:方法简单,容易掌握,无痛、无损伤性,治疗范围广泛,从新生儿到年长儿都可适用;不需要价格昂贵的设备,只需要一个温暖、光线充足的场所,一张治疗台,经济实用;可以开展早期治疗、家庭式治疗。治疗效果明显,深得患者家长与医护人员的好评。

 

存在问题:(1)对于体质弱及呼吸功能差患儿不适宜。(2)开始患儿多激烈哭闹,给家长带来严重的精神负担,甚至拒绝接受治疗,影响患儿恢复。(3)从理论意义来说Vojta法训练需要以早期诊断为前 题,才能在异常姿位出现以前或完全固定以前,诱导出正常姿位来抑制和阻止异常姿势和运动的出现。所以 Vojta法更适用于早期以及超早期诊断患儿的训练。除个别患儿以外,一般最迟不能超过2~3岁以后。(4)对力量较大或严重肌紧张患儿,需较强壮的训练治疗人员。

 

2  Bobath 又称神经发育疗法,根据小儿神经发育顺序,利用抑制、促通、扣击手技,抑制异常姿势和运动,促通正常的运动感觉和运动模式。方法有:①竖头训练,有抱球法、Bobath球训练法、三角垫法等。②翻身训练,有全身伸展模式、手口足协调、躯干回旋、单臂支撑等。③坐位训练,有体位转换、坐位平衡等。④爬行训练,有手支撑、四爬位骨盆分离训练、立直和平衡反应促通、下肢交互运动促通等。⑤站立训练,有扶站、骨盆控制、姿势转换等。⑥行走训练,有交叉步态抑制、步幅训练、Bobath法抑制异常姿势、静态及动态平衡训练等。

 

优点:科学性强,效果好,无痛、无损伤性的优点,而且不需要价格昂贵的设备和器材,经济实用,容易掌握;治疗范围广泛,应于任何年龄、任何类型、任何程度、任何异常模式CP患儿的训练。同时也适用于语言功能,作业疗法,以及日常生活能力的训练,如咀嚼、吞咽、 呼吸、排泄等。即可用于小儿又可用于成人,即可在医院中治疗又可在家庭中治疗。

 

存在问题:Bobath法训练在游戏中进行,要求环境轻松愉快,训练师与患儿建立良好的人际关系,尽量引导患儿主动运动,以发挥最佳训练效果。

 

上田法 上田法又称相反性神经兴奋抑制法,其基本原理是根据Myklebust的相反性神经兴奋网络学说。通过解除四肢末端的痉挛达到降低四肢、躯干的过紧张,从而打破异常姿势,可降低肌张力,缓解肌痉挛,防止关节挛缩变形。常用方法:①上肢法,包括屈曲相、屈曲伸展交替运动、再到屈曲相三阶段。②下肢法,包括伸展相、伸展屈曲交替运动、再到伸展相三阶段。,适用。

 

优点:对于肌张力较高、有重度痉挛的小儿,效果明显;方法简便,适合家庭和社区中应用。

 

存在问题:有痛苦,需时长,每次一定要达到18min。

 

4引导式教育系统  引导式教育(Conductive Education,CE)是由匈牙利的神经学、心理学和教育学家Pet¨o教授在20世纪40年代创立的。最初主要是针对脑性瘫痪儿童,以后逐渐扩大应用到多种残疾儿童以及成年人。引导式教育不是一种康复技巧和治疗,而是一个针对运动功能障碍者的教育系统,其目的是通过引导主动学习,激发和发展中枢神经系统受损儿童的性格与主动参与社会的积极性,使他们在体能、言语、智力和掌握日常生活技巧方面同步发展,发展其潜能代偿功能障碍,使之尽可能独立适应社会和所生存的环境。引导式教育体系的主要特征:①重点强调脑瘫儿童主动活动,而不是被动的或单纯辅助活动;主动的学习能够获得较大的进步和成就感,是正常性格发育的表现之一;②根据患儿年龄、功能障碍程度和所要达到的目的,以小组为教育单位,通过小组共同进行的习作程序,激发儿童的上进心,诱发互相模仿与竞争的能力,从而可以主动挑战困难,达到个人与其他人之间的互动作用并促进性格的正常发展;③引导员是这个系统中的核心人物,他(她)融教师与治疗师的角色为一体,全面负责患儿的教育与发展,根据每个患儿的障碍程度与特点,进行活动分析,使用节律性意向的训练方法,引导儿童利用自己的运动潜能,将动作转移至行动上,从而获得独立日常生活的技巧;④节律性意向性方法:与盲、聋、哑儿的特殊教育不同,对脑瘫儿童的引导式教育要充分利用患儿的感觉器官,通过运用有节律的语言,表达他/她的内心意向,使声音符号为外在的行为做好心理准备,将言语与运动连结在一起并促进运动的学习;⑤特殊的训练器械:为改善运动障碍,稳定地完成每一项习作程序,诱发儿童自发参与活动的积极性,并从中获得成就感与自信心,Pet¨o教 授设计了引导式教育特用的器械,如木条床、梯背椅障碍梯等。

 

优点:适用于各种原因引起的运动功能障碍,以及并发智力低下、语言障碍、行为异常等的康复;它不仅促进功能障碍着的功能障碍本身得以提高,而同时使人格、个性发生变化,即智力、认知、人际交往等能力得以提高。

 

存在问题:是一种集体式疗育,对引导者要求高,所需场地大,不适用于2岁以内及重症智力低下者,听不懂他人问话、不能与别人简单交流者。

 

5 “强制性使用”运动疗法(CI) CI是由美国伯明翰城Alabama大学一 群学者所倡建,为灵长类基础行为神经科学研究的产物。故该疗法是限制较少受损(或健侧)肢体活动,而加强对较多受损肢体(或瘫痪侧)的练习活动,从而使该肢体重新获得运动功能。CI疗法为对照、随机证据所支持,对上肢活动恢复确实有效,不涉及到药物,无不良反应,安全、无危险性,得到康复界重视。CI疗法的作用因素目前认为是对患侧肢体导入的集中、反复练习使用,神经影像和经颅磁刺激(TMS)证实,CI疗法当今已被广泛应用于神经康复,如慢性、亚急性CVD,慢性外伤性脑损伤的瘫痪。不全脊髓与髋关节骨折等均能取得较好效果

 

6 作业疗法的概念  作业疗法(occupational therapy, OT)是医师根据每个患儿的残疾情况,采 取有目的的、经过选择的作业活动进行治疗和训练的一种方法,对于身体上、精神上、发育上有功能障碍或残疾以致不同程度丧失生活自理和学习、劳动能力者,有促其恢复、改善和增强能力的作用。

 

    作业疗法主要侧重于上肢功能和日常生活动作的掌握及智能提高,促进运动发育;促进上肢功能的发育;改善知觉、认识功能;日常生活动作的自立;促进情绪,社会性的发育。     

 

物理疗法(physical therapy, PT)

 

作用机制:外界理化因子刺激机体后,通过神经、体液调节机制,达到消炎、镇痛、抗菌、镇静、催眠、脱敏、抗癌、兴奋神经-肌肉、增强免疫等作用。

 

优点:收效快、无痛苦、副作用少、疗效持久。

 

常用方法介绍:

 

(1)电刺激疗法是指应用1000Hz以下的低频脉冲电流,和应用频率1001-100 000Hz之间的中频脉冲电流治疗疾病的方法,其中包括感应电疗法、电兴奋疗法、间动电疗法、超刺激电疗法、经皮电刺激神经疗法、痉挛拮抗肌电刺激、干扰电疗法、音频电疗法和调制中频电疗法等。目前临床应用的主要有神经-肌肉电刺激(NMES)、功能性电刺激(FES)、经皮电刺激神经(TENS)。

 

(2)生物反馈疗法(Biofeedback therapy, BFT)是应用电子仪器,将人们正常意识不到的身体功能(如肌电、皮温、心率、血压等)变化,转变为可以被人感觉到信号,如视觉或听觉形式显示出来,再让病人根据这些信号,学会控制自身不随意功能的治疗或训练方法。

 

(3)光疗法是指应用日光或人工光源治病的方法。现代用于治病的人工光源有可见光、红外线、紫外线和激光等。

 

(4)水疗法是指利用水的温度、水静压、浮力和水中所含的化学成分,以不同方式作用人体以治疗疾病的方法。常用的水疗方法有涡流浴、气泡浴、Hubbard槽浴、步行浴等。

 

(5)乘马疗法是指通过乘马改善患儿平衡性和动作协调性,提高自信心和自立性,从而达到治病的目的。此方法目前在英国、美国、荷兰、日本发展较快。

 

感觉统合治疗(Sensory integrative therapy)

 

感觉统合失调是多因素促成,婴儿发育早期各种感觉信息输入不够是主要因素之一。在科学育婴中,目前我国对视、听、触及本体觉的信息刺激已比较重视,前庭觉信息的输入还不够,因此在育婴中应加强前庭信息的输入。前庭系统由内耳的两个前庭感受器、脑干、小脑、前庭神经核组成,和大脑也密切相关。内耳的两个前庭感受器是重力感受器和运动感受器。当头的位置发生变化时,重力感受器中的小碳酸钙结晶体就离开原来的位置,运动感受器三对半规管中液体就流动,将信息传至小脑、大脑。如果在婴儿期头部各种位置变化的前庭信息输入充分,脑的统合功能就强,孩子就会有好的平衡及其他功能。前庭觉不仅与平衡有关,还参与机体多方面的功能的完善,如前庭功能不好的孩子,眼肌、颈肌运动亦有障碍,眼不能很好的注视和随物移动,手眼协调功能也差。还有报告,电生理检测显示以阅读、书写和拼写颠倒等障碍为特征的综合征,主要是小脑-前庭系统功能障碍或病变。研究也显示,前庭-小脑功能也影响情绪及认知能力的完善,情绪不稳、注意力欠佳、学习障碍、语言能力不足、自闭等,前庭-小脑功能缺陷是因素之一。

 

已有不少研究证实,前庭信息的输入不仅能增强平衡功能,也可促进婴儿多方面发展。有人用抱婴儿坐转椅的方法观察到,每周4次转椅刺激4周后,该组比不坐及坐而不转两个对照反应、运动都发育好,在坐、爬、站、走方面尤其明显[5]。还有学者证实,接受额外前庭刺激的早产儿体重上升快、不易哭闹、睡眠好。充气大球协助的各种运动,可输入包括头下位等各种体位及运动的前庭信息,同时也输入触觉、本体觉、视觉、听觉等信息,是提高婴儿前庭功能、感觉统合能力和运动功能的理想方法。在婴幼儿期,其他感统项目都不能安全输入头下位的前庭信息,这使大球运动更加珍贵。

 

中医康复疗法

 

常用方法有针刺疗法、按摩疗法、中药疗法、温热疗法、穴位注射疗法、埋线疗法、挂线结扎疗法等。


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