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赖睿佳 三甲
赖睿佳 副主任医师
暨南大学附属第一医院 神经外科

垂体微腺瘤治疗,手术还是伽马刀?


暨南大学附属第一医院神经外科赖睿佳

某一天的我们科室例行的术前讨论,突然有医生发问:“这个微腺瘤的治疗,是手术好还是伽马刀好?”

垂体瘤医生来说,感觉这好像不是一个问题,但连身边见惯我们收治垂体瘤的同行大夫都这样发问,说明这还真是一个的问题,没有医学知识的老百姓就更不懂得选择了。

该如何回答这个问题?

手术治疗是开刀切除肿瘤,肿瘤在直视下被器械切除,就我了解的行业状态,微腺瘤被切除干净的概率,在有经验的垂体瘤大夫操作下,激素(术后正常)根治率大约在80%左右。

先谈谈垂体微腺瘤的进展,大约20年前垂体瘤单病种迅速得到业界的重视和研究,利用网络和组建行业学会,加上器械的进步等,垂体瘤的手术术式得到快速的转变和发展,主要变现在1,经蝶入路手术逐渐取缔了开颅入路手术。而经蝶入路本身也经历了“唇下-经鼻中隔-蝶窦入路”到“经单鼻孔-蝶窦入路”的演变过程。2,神经内镜经蝶入路,逐渐代替了显微镜经蝶入路。第一种是手术路径的探索的改进,第二种却是器械逼迫技术的进步。至此,垂体瘤外科治疗进入一个全新的阶段,老百姓理解的医生做手术看着显微镜变成了医生做手术看着显示屏,手术大夫的手术习惯也大为改变,相应调整的也有掌握新技术的年轻一代大夫淘汰老专家的新老交替过程。

垂体瘤的诊断技术也在悄然发生改变,这里仅讲微腺瘤的诊断,三大主要类型的垂体瘤PRLGHACTH都有各自的微腺瘤,这里也仅举泌乳素腺瘤(PRL)的诊断,一般我们将肉眼难以绝对识别的小瘤子“疑似垂体微腺瘤”的存在,就是患者和医生都不能凭影像就确定你有没有垂体瘤,这时候需要结合临床,特别是生化指标来佐证,达到确诊。确诊之后才是考虑治疗方案,包括手术治疗。因为连诊断都这么难了,所以在许多神经外科眼里,垂体微腺瘤做手术就是“开玩笑”,但这恰恰证明他并没有在微腺瘤这一块领域进行“补课”。

我们科室这一块可以算是“强项”,因为进入和研究得早和病例多,我们至今做的微腺瘤手术100%获得病理结果,也突破了比如“包膜识别”,“包膜分离技术”等,而且目前我们也是采用全内镜做垂体瘤的单位,内镜技术已经到了熟练和多病种手术应用的阶段。

伽马刀并不是真的“刀”,它是一种放射治疗,可以定义为“精确的放射治疗”,但本质还是依照影像学的引导,让射线照射肿瘤,在一定程度上“接近”刀的效果。

受制于放射的特性,瘤子是被射杀并不是射掉,就是“尸体”还在那的,而且,瘤子的影像学识别绝对不是眼睛直接看到瘤子的识别,由于影像效果和操作者的水平等,很多情况并不能真确判定瘤子的边界,甚至是不是瘤子,因为这种治疗直接拿不到瘤子的肿瘤组织,于是就没有可能获得病理结果,有点“蒙”。就算是瘤子好识别,也有边缘设计的问题,你要避免射线误杀正常的垂体和肿瘤周围结构,早期就有很多的病人在伽马刀治疗若干年后,出现严重的“垂体功能低下综合征(俗称低功)”,出现这样的后果也很严重的,甚至比微腺瘤的影响严重很多。而手术治疗就基本没有这种潜在的危险(概率非常低)。但开刀手术也有比不上伽马刀的地方:意外的概率高于伽马刀,有手术刀难以到达的“地方”,治疗过程复杂并且有一个相对长的住院过程,费用也明显高很多。

那么,什么情况下“垂体微腺瘤”不应该做手术呢?因为微腺瘤通常是通过内分泌异常影响身体,一般在生育年龄女性,月经不调闭经影响生育,男性性功能障碍。GHACTH异常严重影响健康,这种情况可以积极考虑接受手术治疗。因为带有手术风险,没有生育任务的妇女,月经不正常对身体影响不大,可以接受保守治疗,或者伽马刀治疗。

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