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梅国强先生运用柴胡温胆汤的经验(上篇)

发表者:来要良 1951人已读

小柴胡证见于《伤寒论》第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

其方为千古名方,笔者曾在《加减小柴胡汤临证思辨录》中概云“本方寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证得之,重在和解少阳,疏散邪热;内证得之,还有疏利三焦,调达上下,宣通内外,运转枢机之效”。

“温胆汤”之名,首见于北周·姚僧垣《集验方》,该书已佚。《外台秘要》卷十七病后不得眠证下,有《集验》温胆汤,其方与今所常用之温胆汤,有一定差异,故略而不论。

今临床常用者,多据宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤:由半夏(汤洗七次)、竹茹、枳实(麸炒、去瓤)各二两,陈皮三两,甘草(炙)一两,茯苓一两半。上锉为散,每服四大钱,水一盏半,加生姜五片、大枣一枚,煎服。此法基本为煮散法,而今主要作为汤剂使用。

据卷十载本方主治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象眩惑,遂致心胆虚慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。

依上述方剂组成和主治诸症,结合笔者临床体会,而分析其病因病机,提出以下看法,谨供参考。

1.情志忧郁,烦劳太过,或因惊恐,郁久而虚,聚湿生疾,横逆胆腑,上扰心神,以致心胆虚怯。

2.养尊处优,喜静少动,饮食甘美,始初得意,久必痰湿内生,则困顿脾胃、侵犯肝胆、甚则上扰下犯,变证丛生。

3.病后正气未复,调护失当,或过早劳作,或滋补有误,以致痰湿内生。

4.湿热外感,其性缠绵,即令邪祛十分之八九,而根蒂尚在,若有不慎,则淹淹久羁,生湿化痰,久成内伤。以上均属杂病范畴。

5.在温病范畴中,有湿热之邪留连三焦气分,其轻者宜本方,重者宜蒿芩清胆汤。

叶天士《外感温热篇》云:“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如《伤寒》中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏朴苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机栝。”

总上言之,本方所主证候,不论其来路如何,而其病机属湿(痰)热内阻,或影响胆胃,或上扰心窍、清阳,或使三焦不利。若属外感湿热,多呈湿热阻遏三焦之象,病在半表半里之间。

柴胡温胆汤,是小柴胡汤和温胆汤合并加减而成,故其功效,不仅是二者之叠加,而且使用更为灵活,适应证更广。

笔者所用本方之基本组成为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。若呕恶者加生姜;因其少阳枢机不利,胆火内郁,更兼湿热阻滞,故去人参、甘草、大枣。兹将其具体使用,分述于下。

枢机不利,痰热上扰清窍


手足少阳经脉皆上头,皆与耳目等清窍相关,若枢机不利,胆火上炎,或湿热薰蒸于上,则头、目、耳等清虚之地,无从清虚,故生诸疾。况且手少阳三焦,为水火气机游行出入之所,故少阳火郁,必致三焦水火运行失常,或三焦为湿热所阻,则胆火郁极而发,或二者相互为病,以致湿为热蒸,热为湿阻,即此类病证之所由生。



病例概况:

鄢某,男,57岁。暴聋,耳鸣40天。

经西医五官科检查,诊断为右耳感音神经性耳聋,左耳听力下降。头部CT显示右侧基底节区腔隙性脑梗塞。右侧肢体活动较差,口粘而苦,舌质红,苔薄白滑腻,脉弦。头部CT:基底节区腔隙性脑梗塞(七年前曾发生过一次)。

分析:

一般暴聋多实证,此例起病突然,CT扫描结果可视为望诊之延伸,说明基底结区有瘀血,是实在其中;脉弦,舌苔薄白滑腻,质红,乃少阳风火挟痰热上扰之象,亦为邪实之佐证。

其病何以突发?考七年前曾患脑梗塞一次,虽已临床治愈,但未引起重视,仍继续工作,是病后失调。且年近花甲,则少阳相火易动,三焦不和,痰湿内生,以致风火兼痰热上逆,血络受损,清窍壅滞,故为暴聋,而右侧肢体活动较差。

考《灵枢·经脉》篇:“胆,足少阳之脉……其支者,从耳后,入耳中,出走耳前……”。“三焦,手少阳之脉……其支者,从耳后入耳中,出走耳前……是动则病,耳聋浑浑焞焞 ……”。《素问·六元纪大论》:“少阳所至,为喉痹,耳鸣呕涌。”以上均可说手足少阳,与耳既有生理联系,而病证之中,均有耳聋之论述。

笔者综合其病机曰:枢机不利,三焦失和,胆火挟痰热上犯清空,血络郁滞;治宜和解枢机,清热化痰,和血通络。

处方:

柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、炙草6g、胆南星10g、石菖蒲10g、远志10g、郁金10g、磁石10g、全蝎10g、蜈蚣2条、土鳖10g

若脘腹胀满,加枳实、厚朴,共服药三周,除右耳偶然轻度耳鸣外,听力恢复,余症消失。



病例概况:

王某,女,66岁。眩晕一月,行走时肢体震颤,耳有闭塞感,听力下降,眼睑困顿,饮食一般,二便尚可,苔白略厚,脉弦缓。

分析:

关于眩晕一证,《内经》多从虚论,如《灵枢·海论》:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度,髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩冒,目无所见,懈怠安卧,”故后世医家多从虚证立论,此即无虚不作眩说。

《内经》亦有从风论者,如《素问·至真要大论》:“诸风掉眩,皆属于肝。”刘河间大力提倡此说,认为眩晕因于风火上炎,此即无风不作眩说。朱丹溪以痰(热)上扰清窍立论,被称为无痰不作眩说。张景岳对后二种学说,颇多微词(见《景岳全书·眩运》)。

笔者不欲评其是非,而意在申明以上三说,可并存不悖,则更加符合临床所需。

由此可见,此例眩晕、耳鸣、当属少阳枢机不利,三焦失和,风痰上扰,兼瘀血阻滞。一人之病机,尚且涉及多方面,故学术思想不必相互抵触。

处方:

柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、竹茹10g、枳实15g、僵蚕10g、蝉衣10g、胆南星10g、莱菔子10g、钩藤30g、全蝎10g、金刚藤30g

服上方三剂,眩晕好转,耳鸣反复。卧定或起身活动之后,无明显眩晕。刚卧刚起时有一阵明显眩晕,继服四剂,病情尚属稳定。

因刚卧刚起时眩晕,类似“起则头眩”(《伤寒论》第67条),故改用小柴胡合苓桂术甘汤:柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、太子参10g、茯苓30g、桂枝10g、焦术10g、炙草6g、全蝎10g、蜈蚣2条、莱菔子10g、钩藤30g、土鳖10g。收效尚佳。

枢机不利,痰热上犯心窍


《灵枢·经脉》曰:“三焦,手少阳之脉……入缺盆布膻中,散络心包……”“心主,手厥阴心包络之脉,……下膈,历络三焦……”;《灵枢·经别》:足少阳之正……别者入季胁之间,循胸里,属胆,散之,上肝贯心以挟咽……”。

可见手足少阳之脉,与心包或心,有密切联系,若当少阳枢机不利,或三焦湿(痰)热上犯,扰乱心窍,而有心神不安等,自在情理之中。



病例概况:

张某,女,22岁。患者精神失常五年,久治不愈,以致形体高度肥胖。目前精神沉寂,或少言寡语,或独坐而呓语呢喃,或哭笑无常,妄言、妄听、妄想。饮食倍增,若有所动,则形为怪异。有时语言清楚,有时语言错乱,词不达意。脉沉缓,舌苔白薄。一直服用精神科所开西药,而病情始终如故。

分析:

上述病情显见风木疏泄失常,胆气不主决断;病久而形体肥胖,多食少动,则痰热内生,挟木火之气,上犯心窍,扰乱心神。治宜和解枢机,化痰降浊,兼以活血。

处方:

柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、太子参10g、煅龙牡各15g、胆南星10g、白芥子10g、莱菔子10g、生大黄8~15g、郁金10g、土鳖10g、茯苓30g、陈皮10g。

若痰多苔厚,加竹茹、枳实。若大便通调,去生大黄加桃仁。胃痛,加玄胡、炒川楝等。

断续治疗,历时三月余,共服药64剂,病情逐步好转,思维清晰,幻觉等症消失,语言表达恰当,能与母亲交流感受,并能短时看书,做少量家务。表情仍较沉静,偶有心烦。

后以柴胡加龙牡汤加减,断续治三月余,病情尚属稳定。治疗期间,虽仍服西药,但加用中药后,疗效明显,则不可否认。



病例概况:

李某,女,13岁。心情抑郁、性格内向,失眠约半年。月经延期而至,半年共行经四次,每逢经期则上述病情必发或加重,有时彻底不眠。双眼掣跳,记忆力下降,注意力难以集中,纳差,脉缓,舌苔白厚腻。患者自月经初潮后,心情抑郁,性格内向,每逢经期发病或加重,显系肝胆气郁,枢机不利。失眠,记忆力减退,注意力不集中,舌苔白厚腻,纳差等。

分析:

当属痰热内聚,上蒙心窍,扰乱心神。故拟和解枢机,清热化痰为法。

处方:

柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、竹茹10g、枳实15g、胆南星10g、莱菔子10g、天竺黄10g、黄连6g、泽泻10g、煅牡蛎15g、建曲10g。

服药二剂,适逢经水来潮,仍继续服药,共服一周,睡眠安好,学习注意力集中,神情自若,饮食尚佳。

适逢经期之后,故加当归、川芎,兼活其血,以利枢机运转。共服药五周,症状不明显,偶尔睡眠及记忆力较差。仿柴胡四物汤意,随证加减,以善其后。

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发表于:2016-11-02 21:50

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