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学术前沿

慢性荨麻疹的中医辨证思路与治疗体会

发表者:刘爱民 14288人已读

 

慢性荨麻疹是临床常见、顽固难治的疾病,其之所以顽固难治,在于其病因病机复杂,辨证困难,用药难以切中病机。通过多年的临床研究,我们认为,导致辨证困难或辨证不准确的原因在于思路的常规化,方法的简单化,用简单、成规的思路与方法去解决非常复杂的问题,当然是不容易的。近几年,我们采用自行重新归纳总结的证治方案治疗慢性荨麻疹,取得了良好的近期和远期疗效。[1-3]只要拓展思路,客观认识该病的复杂证候,慢性荨麻疹是可以取得良好疗效的。好大夫工作室中医皮肤科刘爱民

坚定信念  中医治疗慢性荨麻疹优势明显

概括地说,慢性荨麻疹是一种免疫机能异常导致的疾病,而人体的免疫系统是十分庞大、复杂而精细的,多种原因导致机体长期处于免疫致敏状态,外界原本十分寻常的物质都可成为引发变态反应的致敏原,这是慢性荨麻疹简要的发病机制。目前西医治疗的主要药物是抗组胺等炎症介质,它仅仅是作用于过敏反应的终端,因而服药则风团止或减轻,停药则风团复发。也有专家欲从深层对免疫进行调节,口服提高细胞免疫的胸腺肽、转移因子,抑制免疫的激素、免疫抑制

剂如雷公藤多苷等,前者没有确切疗效,后者则仍属于强行抑制,复发问题依然是个难题。

中医对疾病的认识与治疗和西医不同,中医宏观地认识人与疾病,阴阳失衡则病,阴平阳秘则不病。治疗则是“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”整体观念、辨证论治、对因治疗的思路与方法,采用具有阴阳属性的中草药,按照一定的配伍理论处方,使得中医治疗不仅疗效好,而且没有副作用,复发率很低。《灵枢·九针十二原》说:“今夫五脏之有疾也,譬犹刺也,犹污也,犹结也,犹闭也。刺虽久,犹可拔也;污虽久,犹可雪也;结虽久,犹可解也;闭虽久,犹可决也。或言久疾之不可取者,非其说也。”[4]明确指出,疾病皆可治愈,“言不可治者,未得其术也。”根据我们的临床经验,只要你按照中医理论和方法去诊疗,善于捕捉疾病的蛛丝马迹,勤于思考,慢性荨麻疹可以取得良好的疗效甚至是长期的缓解。

2    顽固难治=病机复杂矛盾

毋庸置疑,慢性荨麻疹顽固难治,其之所以难治,在于其病因病机的复杂超过了多数医生常规思路所能解决的程度。导致我们把复杂的疾病视为不复杂,用药难以精准。概括地说,用药不切病机的因素很多,约有以下几种:其一,个人的中医基本功不扎实,没有能力识破;其二,诊疗态度不认真,马虎敷衍;其三,受教材的影响,因教材为教学方便,给出的中医证型都是常见的,不常见的则未列其中,或者是教材所给出的证型不能代表复杂疾病的客观证型,需要改写了;其四,缺乏进取精神,认为别人治不好的,我也很难治愈,随波逐流。个人认为,只要客观地辨证,有是证则用是药,不拘泥于教材和书本,就会取得好的疗效。比如,我们把慢性荨麻疹的中医证候从新归纳为“风湿热蕴肤”、“血虚风恋”、“营卫不和”三大主证,每个主证又分别有二个兼证[1-2],与教材迥然不同,形成客观、可操作性强的全新证治体系,有的患者都会根据临床表现辨证开药,很容易推广,而且疗效显著。

据我们临床观察发现,慢性荨麻疹的病机十分复杂,往往虚实夹杂,寒热错杂,表里合病,脏腑失调。对于虚实、寒热的孰多孰少,也要仔细甄别。实际上,一些病程较长,多处治疗未效的病例,首诊往往是没有头绪,四诊所得与辨证相关的信息很少,甚至无证可辨,但复诊几次后,只要认真仔细,都能逐渐辨明病机。

3    拓展思路  多角度窥探甄别

由于慢性荨麻疹病因病机的复杂程度较高,需要我们摆脱常规的思路,绝对不能先入为主。必须按照传统中医的思维方法进行多角度的思考。如风团发作或加重的诱因(寒热、食物、情绪、时间、天气、劳累等等)、发病季节、可能的发病原因、患者体质属性、性格特征以及“十问歌”的全部内容,此外还要十分认真的诊脉、望舌,一般都能得出比较正确的辨证结论。对于非常顽固病例的辨证治疗,我常比喻为“擦脏玻璃”,开始模糊不清,复诊一次,如同用抹布擦一次,等你擦干净了,病机就完全清楚了,疾病也就接近痊愈了。回头看来,也许你首次的辨证和处方是错误的,但是只要你认真对待患者的每一次复诊,每次都有新的发现、新的认识,最终看清“庐山真面目”。如此积累,成功的病例越多,你的经验就越丰富,治疗就越有信心。举一例病案:

,男,16岁,2009-1-1初诊主诉:全身出风团,痒半年余。现病史:半年前全身出风团,大小不等,痒,服西药不能控制,现风团每日出,痒,伴纳差,面黄不华,大便溏,日1次,过敏性鼻炎,舌尖红,苔薄黄腻,脉右沉弱左可。诊断:慢性荨麻疹。辨证:风湿热蕴肤,兼卫气不足。治法:益气固表,疏风除湿清热。方药采用三九中药免煎颗粒:生黄芪10g×2包,浮萍10g×1包,蝉蜕6g×2包,防风10g×2包,黄芩10g×2包,栀子10g×2包,白鲜皮10g×2包,地肤子10g×2包,赤芍10g×2包,甘草3g×1包。10付,水冲服。贝分(西替利嗪)糖浆10ml,每日睡前服。服上方加减1个月,开始风团减少甚至一度消失,但后来风团又出,大便溏,风团常晚上出,舌尖红,苔薄白,脉弱。考虑其卫阳虚弱,同时伴有内热脾虚,改用益气温阳,清热疏风,除湿健脾。方药:生黄芪10g×2包,制附子3g×2包,桂枝6g×2包,防风10g×2包,栀子10g×2包,黄芩10g×2包,丹皮10g×2包,白鲜皮10g×2包,地肤子10g×2包,甘草3g×1包,云苓10g×2包,砂仁3g×2包。10付,水冲服。贝分(西替利嗪)糖浆减量为5ml,每晚睡前服。上方加减服用2月余,风团逐渐减少至停,鼻炎也愈,西替利嗪糖浆也逐渐停服,中药处方减少苦寒之品,增加补气健脾之药,又服1个月,治愈停药,至今已2年半未发。

此例初诊有气虚和风湿热蕴肤之征,无畏寒怕冷等阳虚之象,仅给予益气固表,疏风清热除湿之剂,有效,但好景不长。后考虑补气不应,且长期便溏、面黄不华,又患有过敏性鼻炎,当温阳固表与清热除湿疏风并举,药后病情稳步减轻,直至痊愈。回顾此例,实际初诊即应当温阳益气,但因阳虚症状体征不明显且舌尖红而未用。若是经验丰富,完全可以早日治愈,缩短疗程。

4    就事论事  治疗之大忌

    通过长期的临床实践,个人体会,对于慢性荨麻疹之类的难治性疾病,千万不能就事论事,这是治疗之大忌。比如,遇到带状疱疹,你不能马上想到了龙胆泻肝汤;见到痤疮,立刻就开出了枇杷清肺饮。这是必须要纠正的。再如,遇到慢性荨麻疹患者舌苔黄腻,不能仅仅根据舌苔就清利湿热,还要细致地看舌质、舌体、诊脉、问诊、望面色、形体等,搞清楚湿热的由来和所处于的位置(在表在里),还要弄清楚湿热在发病中的地位,是主要的、次要的,是饮食所致,还是因虚内生,抑或是外感湿热之邪,明确了湿热的来源及其在病机上的地位,治法、方药就会更贴切,疗效就会更好,更持久。临床发现,在很多时候,湿热往往与阳虚相伴,乍看起来,这似乎是相反的,初学中医的还会认为这是很难理解的。实际上,对于慢性荨麻疹这类难治性疾病,湿热与阳虚共存的情况很多,二者是矛盾的,但正是这种矛盾,才客观的反映了疾病的错综复杂。就临床来看,湿热与阳虚共存有多种态势,其一,湿热与阳虚存在因果关系,即阳虚不能温化水湿,郁久化热;其二,素体阳虚,短期内过多进食辛辣肥甘之品;其三,素体湿热,医生过度使用苦寒之药伤损其阳气;其四,素体阳虚,感受外界湿热,等等。只有把这些具体的情况搞清楚了,用药才能有的放矢,取得良好疗效。不能不论青红皂白,见到湿热就清热利湿,那只能取效一时,而难以治愈疾病。

5    治疗陷入困境时  查找原因  分别对待

中医辨证治疗慢性荨麻疹多数疗效良好,但由于本病病因病机非常复杂,也时常会遇到少数十分棘手的病例。这主要是一些病程较长,多处治疗无效的患者。有的病人全国各大医院,各种西药都用过,中医也治疗过很多地方,全无效验。对于此类病人一定要非常认真仔细地望闻问切,尽管如此,也许你仍然觉得一头雾水,舌脉、饮食、睡眠、二便等均无异常,似乎是无证可辨,无法解释其风团发生的病机。我遇到一位女性患者即是如此,她治疗的心情十分迫切,不惜时间和金钱,仔细查问,没有发现明显的异常之处,冥思苦想,觉得她语声高亢,语速较快,性格外向,是可切入之处。遂开出了柴胡龙骨牡蛎汤加减,连续服用数月,顽疾竟逐渐向愈,至今已一年半未发。

有的病人治疗有效,但减轻到一定程度,则不再继续好转,停滞不前。甚至连续几个月如此,病人急,医生也难免迷茫。当此之时,一定要静下心来,仔细查看舌脉和病历,是否是辨证有些问题,用药不太贴切,还是需要再守一段方?           有的病人则是因为生活方式不健康,导致治疗遇到困难,这时则需要医患充分沟通,协同治疗,最终治愈疾病。还有的是在辨证上有欠缺之处,比如存在阳虚的而未补阳,存在肝郁的而未疏肝。对于体质虚弱的患者,要经常要求和鼓励其坚持锻炼,增强体质,有益于疾病康复。

[参 考 文 献]

[1]刘爱民,代淑芳. 慢性荨麻疹中医证候规律研究[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(4):361-362,367.

[2]刘爱民,王坤,李雪莉,等.中医辨证配合依巴斯汀治疗慢性荨麻疹的临床观察[J].中国皮肤性病学杂志,2012,26(9):839-841.

[3]刘爱民. 慢性荨麻疹中医辨证要点及治疗体会[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2007,6(1):39-41.

[4]明·赵府居敬堂刊本.灵枢经[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1963:1-4.

 

注:本文已发表于《中国皮肤性病学杂志》2014年11期

 

本文是刘爱民医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-12-12 18:19

患者评价
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    游** 2017-02-06

    外用什么药好

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    h***q 2015-12-28

    送出2个暖心 小小心意

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    h***y 2015-11-09

    你的工作单位在哪我想找你治疗

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