椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗胸腰椎爆裂骨折

兰青¹ 张海鹏¹ 宋晓辉¹ 张靖¹ 温宝柱²

( 1 哈尔滨市第五医院骨科 150040 哈尔滨市；2 五大连池市中医院骨科)

【摘要】目的：探讨椎弓根螺钉固定结合松质骨椎体成形术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床效果。方法：采用短节段椎弓根螺钉内固定结合经椎弓根松质骨椎体成形术治疗胸腰椎爆裂骨折患者38例，根据术前和术后侧位X线片测量椎体高度，后凸畸形角度，并计算椎体高度压缩率及恢复率，记录分析视觉模拟评分（VAS）。结果：术后随访12-35个月（平均20.5个月）。骨折椎体前后缘均恢复满意，椎体前缘高度由术前平均15mm，恢复至35mm，矢状位cobb角由术前平均26.5^o矫正至9.8^o,平均打压植骨量为4.2克，脊髓神经损伤患者，按美国脊髓损伤协会（ASIA）标准恢复1级及以上。结论：后路椎弓根钉固定结合椎体内植骨成形术能很好恢复椎体高度，加强了椎体内部强度，可减少单纯椎弓根钉固定的并发症，操作方便、经济适用。

【关键词】胸腰椎；爆裂性骨折；椎弓根钉；椎体成形术

胸腰椎爆裂性骨折在临床上较为常见，对于不稳定性骨折常常采用手术治疗。手术方法上，后路椎弓根螺钉固定较广泛应用，椎弓根螺钉系统能够稳定脊柱三柱复合结构而提供坚强内固定，获得三维稳定。随着应用的增多，其复位不满意、术后断钉、断棒等并发症亦增多，这与术式的选择，操作误区等有一定关系。我们自2003年10月~2006年3月，应用椎弓根螺钉固定结合经椎弓根打压植骨椎体成形术治疗胸腰椎爆裂骨折38例，收到了良好效果，现报告如下：

1. 资料与方法

1.1一般资料

本组男29例，女9例，年龄28~73岁，平均50.3岁。致伤原因：高处坠落21例，车祸11例，压砸伤6例。损伤部位：T₁₁ 2例，T₁₂ 11例，L₁ 15例，L₂ 10例。骨折按Denis分型：A型8例，B型17例，C型7例，D型4例，E型2例。术前均行X线及CT检查，椎体前缘高度丢失均>30%。18例伴脊髓神经损伤，按ASIA标准分类：C级10例，D级8例。术前椎本前缘高度平均15mm（8mm~23mm），Cobb角平均26.5^o（7 ^o ~35 ^o）。椎弓根螺钉选择：进口枢法模CD-Ⅱ6例，蛇牌USS 4例，国产（康辉）17例，国产（张家港）9例。

全麻或局麻下，采用后正中入路，首先于伤椎上下各1个椎体按标准置入椎弓根螺钉，本组病例均使用4钉2棒固定，撑开复位后C型臂X线机透视复位情况，对9例椎管内占位＞30%无神经症状者和11例有脊髓神经损伤患者行局限性椎管减压。于伤椎两侧椎弓根处钻孔，此过程最好在C型臂或导航监视下进行，要求弓锥尖端达骨折塌陷最严重处，深度4.5mm，直径约6.0 mm，将自体骨碎块或混合人工骨骨碎块沿椎弓根遂道充填入椎体内，不断采用直径5mm金属棒打压充实，两侧植骨充填量约4.0毫克，注意制作骨遂道时勿损伤椎弓根内侧壁。

1.3评价方法

参照Lee等方法^【1】，测量椎体高度压缩率和恢复率。侧位X线片上伤椎上、下终板垂线的交角为椎体后凸角度的测量。采用视觉模拟评分（VAS）记录术前及术后VAS变化。

1.4统计学处理

实验数据用均值±标准差（X±S）表示，所得结果用SPSS10.00统计学软件对患者手术前、后、术后12个月时的椎体前、后壁高度压缩率、后凸角度、VAS评分进行方差分析 ，两两比较用q检验。P＜0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

本组38例患者，平均手术时间2.4（1.8~3.0）小时，手术中平均出血360（200~540）ml。平均打压植骨量为4.2 克。无一例神经症状加重。19例在椎弓根螺钉撑开固定后虽然椎间隙已撑开，但椎体前缘高度恢复不理想，于术中经椎弓根椎体内打压植骨后椎体前缘高度明显恢复。术后骨折椎体前、后缘压缩率均有明显改善，与术前比较有统计学差异（P＜0 .01）。手术后12个月随访与术后椎体前、后壁压缩率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Cobb角术前平均26.5 ^o，术后9 .8 ^o，与术前比较差异有统计学意义（P＜0 .01），术后12个月随访Cobb角平均10.1 ^o，与术后比较差异无统计学意义（P＞0 .05）。术后疼痛明显缓解，VAS评分从术前平均（7.0±1.4）分降至术后平均（1.8±0.9 ）分，术前术后比较差异有统计学意义。（表1）

表1 38例患者手术前后及12个月随访时椎体高度及后凸角度情况

（X±S）

	术 前 术 后 术后12个月
前壁高度压缩率（%） 后壁高度压缩率（%） Cobb角（0） VAS评分	49.7±18.5 11.2±4.3 12.1±5.4 14.7±3.5 3.4±2.1 3.3±2.0 21.5±7.8 8.6±3.7 9.0±2.4 7.0±1.4 1.8±0.9 1.5±0.4

3 讨论

3.1 单纯椎弓根螺钉固定的缺点

胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科的常见疾患，占脊柱外伤的10%~20%。短节段椎弓根固定是治疗胸腰椎爆裂骨折的主要手术方式之一，但有较高的内固定失败率^【2】。其主要表现在：复位不理想，或强求复位造成椎间隙过度撑开，易致疲劳断钉；复位后椎体内的腔隙呈“空心椎”、“蛋壳椎”样改变，造成负重后椎体高度丢失；植骨方法及融合范围不够，后外侧植骨的融合率降低。

3.2 椎弓根固定结合椎体成形术的理论基础

椎弓根钉通过椎弓根这一生物力核进固定，具备其他固定方式所无法比拟的三维固定强度。椎弓根钉利用前、后纵韧带和椎间盘纤维环的牵拉复位作用，虽能基本恢复伤椎的高度及外形，但对爆裂形体内部松质骨的复位作用却十分微弱^【3】。 Mclain^【4】认为前柱完整与否将决定脊柱矢状面塌陷及后凸畸形的发生率。椎体成形术正是通过向伤椎骨缺损区内植入身体骨或人工材料来重建伤椎术后的力学性能，减轻内固定物的应力负荷，从而成少椎弓根螺钉固定术后并发症。

3.3 松质骨及混合人工骨打压椎体成形术辅助椎弓根内固定技术的优点

本组38例患者采用椎弓根螺钉内固定结合经伤椎椎弓根打压植骨术治疗胸腰椎爆裂骨折收到了良好临床效果，随访期间未发现螺钉断裂，椎体高度矫正良好。此项技术1986年Daniaux首次报道，Ebelke等^【5】认为松质骨成形术有助于恢复椎体高度，降低椎弓根钉内固定失败率，本组38例实践体会到其优点还在于：（1）在椎弓根螺钉复位不佳的情况下，通过伤椎打压植骨可有效恢复椎体高度；（2）松质骨打压时通过隧道仅进入椎体空壳处，不会反弹至椎管内，防止了应用骨水泥等出现渗漏的并发症；（3）排斥反应少，伤椎可达到骨性愈合；（4）与其它充填材料比较松质骨较经济实用，尤其适合一些经济欠发达地区。为了避免内固定松动、断裂，我们建议应在骨折后1~1.5年左右，椎体骨性愈合后及时取出内固定物。

近年来，新材料、新技术的产生推动椎体成形技术不断进步，经皮椎弓根钉固定技术，经皮椎体成形术、生物活性陶瓷椎体成形术、椎体增强器、球囊扩张椎体成形术、 生物活性骨水泥椎体成形术逐渐成熟，拥有较好的发展前景^【6】，在这些方面，我们还需进一步探索、实践。

4 参考文献

1. Lee ST,Chen JF,Closed reducton vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral Compression fractures:technical note.J Neurosurg,2004,100(4 suppl Spine):392-396

2. Verlaan JJ,Diekerhof CH,Buskens E,et al.suryical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine [J].Spine,2004,29(7):803-814

3. Bridwell KH,Dewald RL.The Textbook of Spinal surgery [M].2nd ed.philadelphia:lippincott-Raven Publishers,1997.971-979

4. Mclain RF.The biomechanics of long versus short fixation for thoracolumbar spine fractures [J].spine,2006,31(suppl11):s70-s79

5、Ebelke DK,Asher MA,Neff JR,et al.Survivorship andysis of VSP spine instrumentation in the treatment of thoracolumbar and lunber burst fractures[J].spine,1991,16(suppl):S428-S432

6、姜星杰，张绍东，吴小涛，椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗胸腰椎爆裂骨折的现状与展望[J]，中国脊柱脊髓杂志，2006，16（11）：871-874