深静脉血栓的诊断和治疗

深静脉血栓形成是指血液不正常地在深静脉内凝结，导致深静脉管腔部分或完全堵塞。好发于下肢，可造成下肢疼痛、肿胀等一系列症状。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡、静脉性坏疽等，严重损害劳动人民健康。而且它是一个高复发且有死亡风险的疾病。
公认的静脉血栓形成的三大致病因素为：血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态，其中尤以“血液瘀滞”在静脉血栓形成过程中其着关键作用。
深静脉血栓形成好发于下肢，主要因为人体的血液从心脏出发，经动脉系统输送到下肢，再通过静脉系统回输回心脏，血液所流经的路程是最长的，心脏的泵动力作用到这个部位变得相对微弱。且由于重力作用，血液易在下肢发生血流缓慢，在静脉中瘀滞。如果这个时候，有“第二心脏”美称的小腿肌肉又处于休息状态下，在全身各个部位相同状态下，下肢静脉相对即容易形成血栓了。
双侧下肢中，以左下肢较右侧更容易形成深静脉血栓，这是与其解剖位置有关的。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。
深静脉血栓高发人群为：手术后长期卧床或不活动；创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上；心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病综合症患者；恶性肿瘤患者；有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或以往有血栓形成史，等等。 手术和创伤病人尤易并发下肢深静脉血栓，急性胸腹部大型手术及髋或膝关节置换手术、有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等患者，是血栓栓塞的极高危人群。
怀孕时，增大的子宫压迫腹腔内血管，阻碍下肢血液回流，加重下肢血液瘀滞情况。同时，怀孕期间人体内的血液继发性高凝。两因素协同作用下，下肢DVT的发生率就大大增加了。
深静脉血栓形成有何危险性
大约80％的深静脉血栓患者没有任何临床症状，但猝死常常是该疾病的首发症状和唯一的临床表现，猝死的原因即为“肺栓塞”：在70-90％的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓。在美国资料统计：肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。故而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手”。
在我国，随着人民饮食结构和生活习惯的改变，下肢深静脉血栓发病率每年递增。但医疗界对该疾病的认识还远远不够，约有70％的肺栓塞病人被漏诊或误诊为心肌梗死、冠心病、肺病，约30％的病人因未及时诊治而死亡。 下肢深静脉血栓形成有什么症状
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状，疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。
下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类
一般可以分为三种类型：周围型、中心型和混合型。还有两种特殊的类型：股青肿与股白肿，这两种均是下肢DVT的紧急情况，需紧急手术取栓，方可挽救患肢。
下肢深静脉血栓形成的治疗方法
目前治疗方式包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。
无论应用哪类抗凝药物，都存在剂量偏小达不到抗凝效果，剂量偏大则出血并发症大大增加的危险。所以在应用过程中，必须监测血液的凝血功能变化，以调整药物剂量。
因为下肢DVT最大危险在于：栓子脱落导致肺栓塞，可致猝死，而下腔静脉滤器就像一个保护伞，可将部分脱落栓子捕捉截住。尤其对于已经发生肺栓塞的患者，或需要进行溶栓治疗的患者，栓子脱落的风险较大，可行下腔静脉滤器置入。放置下腔静脉滤器可明显降低肺栓塞的发生。
在治疗过程中还应注意
下肢DVT患者采取卧床休息，抬高患肢、局部湿热敷等措施。卧床时间一般为10-14天，当全身症状和局部压痛缓解后即可进行轻便活动。起床活动时，需穿循序梯度减压弹力袜或者用弹力绷带。
深静脉血栓形成的并发症主要有以下几种：
1、肺栓塞
肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。其诊断率低、误诊率和病死率高。据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人。英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人,因肺栓塞致死的住院患者2万人左右。有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%。肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。三大体征为肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入。下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械,通过特殊的输送装置放入下腔静脉,以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉,造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位、阻塞、出血等并发症,且费用较高, 置入腔静脉滤器后，仍需进行抗凝治疗。下腔静脉滤器费用较为昂贵（约一万五千左右），报销比率不高，一般在50%，需结合病人本人家庭经济状况选择。放置下腔静脉滤器后有少部分患者可能出现滤器堵塞，其原因有二：多数为下肢静脉内血栓（多是新形成的血栓）脱落被滤器捕获，（表明滤器起到效果），另一种则为滤器内形成新的血栓。无论是上述哪种情况，均与新的血栓形成有关。因此，口服华法令抗凝很重要。所以放置滤器病人需进行长期抗凝。
2、出血
溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能;药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)维持在正常值的2~2.5倍为宜。溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点、皮肤、牙龈等部位。观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛、黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗。对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防。如牙龈出血、鼻腔出血、皮肤粘膜出血、出现黑便等嘱病人不用硬、尖物剔牙、挖鼻孔、耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;选用软毛牙刷刷牙,动作轻柔,以免引起不必要的创伤;饮食宜清淡宜消化,以免食物损伤消化道,多次富含纤维素的食物,保持大便通畅。
3、血栓形成后综合征
是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。出院后穿弹力袜,口服抗凝药物避免久站久坐,休息时抬高患肢,一般很少发生血栓形成后综合征。