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蓝志杰
蓝志杰 主任医师
好大夫工作室 耳鼻咽喉头颈外科

耳鼻喉科领域内的“庸医之道”(1)

耳鼻喉科领域内的“庸医之道”

----------过度医疗,滥用药和治疗误区

何谓过度医疗?过度医疗又称医疗过度服务,是指医疗机构医护人员对病人提供超过病情需要的诊治医疗服务。具体表现是让病人做不必要的检查或不必要的多种检查,让病人过多服用和使用不必要的药品,或让病人服用和使用很贵的药品,轻易地为病人进行不必要的手术治疗和住院治疗。以上几种表现加重了病人的治疗费用负担。好大夫工作室耳鼻咽喉头颈外科蓝志杰

 

例一:鼻中隔偏曲手术。耳鼻喉科最为泛滥的手术之一。在厦门市范围内,有两间医院(公立的,还不是私利的哦!)的耳鼻喉科(为避免不必要的法律纠纷,恕不指明是那两家医院了),几乎对所有就诊的鼻病患者都建议做鼻中隔矫正手术(有些患者一进门,拿着那两家医院的病历,我就知道是来咨询该不该做手术的)。引用时下比较时尚的话来讲,实在是“太超过了”。

凡是耳鼻喉科医师都知道,即使是正常人(鼻子没有毛病的人),发生鼻中隔偏曲的概率也很高,大约在70%-80%。换句话说,在大街上随便抓十个人进来,就有七八个有鼻中隔偏曲,但是这些人并没有感到不舒服。如果把所有鼻中隔偏曲的人都抓来做手术的话,耳鼻喉科医生即使奋斗一辈子,只做这一个手术,也做不完。

庸医就抓住这一点,拼命地忽悠患者作鼻中隔手术。其实很多鼻病合并有鼻中隔偏曲,只要治疗好原发病,鼻中隔偏曲即使存在也不会影响疗效,这种手术大可不必做。当然,当药物治疗无效,证实鼻中隔偏曲确实是主要的病因或者主要病因之一,那么手术就是理所当然的了。

我们只在以下几种情况下做鼻中隔矫正手术:

1.            单纯的鼻中隔偏曲,引起单侧或者双侧鼻塞,头痛,鼻出血等症状,经过保守治疗无效时,可以做鼻中隔矫正术;

2.            慢性鼻炎合并鼻中隔偏曲,慢性鼻炎药物治疗无效时,可以做鼻中隔偏曲矫正和下鼻甲等离子消融;

3.            过敏性鼻炎合并鼻中隔偏曲,药物治疗后喷嚏,流涕消失,但是鼻塞症状持续存在,考虑和鼻中隔偏曲有关时,可以做鼻中隔偏曲矫正和下鼻甲等离子消融。

4.            过敏性鼻炎合并鼻中隔偏曲,药物治疗无效,考虑到鼻中隔偏曲影响喷药的效果,需要手术矫正时,可以做鼻中隔矫正术,有时也一同做些下鼻甲消融术。

5.            鼻窦炎,鼻息肉合并鼻中隔偏曲,需要做鼻窦开放术,手术中偏曲的鼻中隔妨碍手术操作,必须矫正。矫正鼻中隔也有利于术后观察和伤口的恢复。

6.            其他鼻腔手术,鼻中隔手术作为一种进入手术目的地的方法,如脑垂体瘤为创手术。

7.            软骨性歪鼻合并鼻中隔偏曲,需要手术矫正鼻中隔以利鼻外形矫正的。

 

例二.扁桃体和腺样体手术。最近开始泛滥起来的手术之一。

2002年之前,厦门地区很少进行此类手术,原因有以下几点:1.发病率低。2.科普宣传不够,家长没有给与应有的重视,导致就诊率低。3.耳鼻喉科医生缺乏相关的知识,导致误诊(诊断为扁桃体肥大,鼻窦炎,过敏性鼻炎等)和漏诊,诊断率低下。4.儿童麻醉风险大;5手术中的出血较难控制。

2006年我科在省内率先采用等离子刀进行腺样体和扁桃体切除,使出血得到良好的抗控制,即使是一两岁的幼儿也可以耐受手术的出血(最小1岁11个月)。加上发病率升高,家长重视,耳鼻喉科医生的有关知识也得到了加强,越来越多的孩子接受了这种手术。

2008年年底开始,我市其他的医院也陆续开始购进等离子刀,开展等离子扁桃体和腺样体切除术。但是值得注意的是,有很多本不应该接受手术的孩子也接受收了手术,成为多度医疗的牺牲品。有以下几种情况:

1.               出现鼻部阻塞和夜间打鼾,张口呼吸症状,拍片证实为腺样体肥大,未经保守治疗就建议手术(正确的方法应该是先试用保守治疗一段时间,一般是一个月,如果无效或者效果欠佳在考虑手术)。实际上,根据我们的经验,年龄小于4岁,病程不超过6个月,扁桃体没有肥大的患儿,一般对药物治疗都很敏感,通过1-3个月的药物治疗通常都会治愈。

* 在我们已经做了手术的500多例儿童中,没有一例是没有经过保守治疗的(有些是在我科进行保守治疗无效,有些是其他医院进行了保守治疗无效)。

2.               出现鼻塞,流涕,鼻涕后流,咳嗽等鼻窦炎症状,未经保守治疗就建议手术。4-6岁的儿童容易罹患鼻窦炎,这是由儿童上呼吸道发育的特点所决定的,这一阶段的儿童腺样体也是一生中最大的时候,所以给这个年纪的孩子拍片子,多数情况下都会发现腺样体肥大。但是腺样体肥大可能是鼻窦炎的原因,也有可能是鼻窦炎的结果,或者互为因果。但是总的来说,如果单纯为了治疗鼻窦炎切除腺样体,往往会失望。因为切除了腺样体只能保证呼吸道通畅,而呼吸道的炎症还是要靠药物才能得到有效的治疗。换句话来说,很多情况下只要用药就可以治好鼻窦炎,为什么要作多余的事去开一刀呢?

*在我们已经做了手术的500例儿童中,只有7例是因为鼻窦炎而切除腺样体的,而且这7例在手术前都接受过至少1个月的保守治疗。

3.       因为分泌性中耳炎而进行腺样体切除。分泌性中耳炎的患儿可以表现为听力下降和耳鸣。到了医院一般医生都会检查声导抗和鼻咽部侧位片,如果看到声导抗曲线是“B”型,就诊断为分泌性中耳炎,如果鼻咽部侧位片显示腺样体肥大,就建议手术。

实际上,单纯的分泌性中耳炎首先应该等待和观察三个月,如果厅里没有降到40分贝以下,可以继续等待观察。如果降到40分贝以下,可以接受鼓膜置管手术。一般第一次手术不切除腺样体。如果手术后分泌性中耳炎复发,第二次手术时再切除腺样体(美国儿科学会,美国家庭医师学会和美国耳鼻咽喉头颈外科学会联合制定的《儿童分泌性中耳炎诊疗指南》和中华医学会耳鼻喉科分会制定的《儿童分泌性中耳炎诊疗指南》(草案)中都是这么说的)。

*在我们所进行的500例扁桃体和腺样体切除术中,只有11例合并有分泌性中耳炎,其中有10例同时有打鼾或流涕的症状,只有一例是因为分泌性中耳炎本身而接受手术的。

4.我们只对以下情形的患儿施行手术:

①有明显的鼻塞,夜间打鼾,经口呼吸的症状,经过药物治疗没明显好转的;或者好转后又复发的。

②经过睡眠检测证实有睡眠呼吸暂停,经过药物治疗没有明显好转的;或好转后又复发的。

③鼻窦炎伴有腺样体肥大,药物治疗无效的;

④分泌性中耳炎伴有腺样体肥大,观察等待超过三个月,听力无好转或者继续恶化的。

 

例三.鼻窦炎手术(鼻内镜下鼻窦开放术),各个医院基本上都在滥用的手术(一点也不夸张)。

鼻窦炎大多可以通过药物治疗得到控制和治愈,这是近年来鼻科学领域最新的突破,其中最重要的是对鼻窦炎的病理生理有了新的认识,另外鼻内使用类固醇和大环内酯类药物小剂量口服也使得鼻窦炎的保守治疗出现了一线曙光。

然而在大多数的医院,一旦患者诊断为鼻窦炎之后,基本上都会推荐手术治疗。实际上,循证医学的研究证实,慢性鼻窦炎药物治疗和手术治疗的效果没有明显的差异,也就是说,对于大部分鼻窦炎患者来说,不做手术而用药物治疗,一样可以取得同样的疗效。反之,仅仅施行手术,不给与相应的药物治疗,并不就能治好鼻窦炎。

我们现在只对如下情形的鼻窦炎患者施行手术:

1. 超过三个月的药物治疗无效;

2. 合并有鼻息肉;

3. 合并有明显的鼻中隔偏曲等鼻腔结构异常,估计药物治疗效果不好的;

有时也有人劝我:“你虽然不乱做手术,但是病人一出门,明天就去别家医院,很快也被别的医院拉去做掉了。”我觉得患者最终选择何种治疗方式是他个人的事,但是向患者如实提供最好的治疗方案,这是医生的天职,难道不是么?(待续)

蓝志杰
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