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孙东霞 三甲
孙东霞 主治医师
聊城市人民医院 生殖医学科

复发性流产的诊治

背景:小明同学,反反复复流产已经是第3次了,每次来的时候都是哭的梨花带雨的。其实对于任何一对复发流产夫妇,流产不仅造成他们身心受伤,而且还可对下次妊娠产生焦虑。那么,我们应该如何正确认识复发性流产呢?再次怀孕还会不会发生流产?流产的原因都有哪些?如何避免再次发生流产呢?聊城市人民医院生殖医学科孙东霞

一、什么是复发性流产?

v美国生殖年会(ASRM)将复发性流产(recurrent spontaneous aboration,RSA)定义为同一性伴侣连续发生2次及2次以上的自然流产,我国将28周前自然流产3次及3次以上称为RSA

v据流行病学研究调查,复发性流产的发生率占妊娠总数的1%-5%,并且复发性流产与年龄有关:20-24岁:0.13%40-44岁:13.3%40岁以上是20岁左右的100倍。

v多数为早期流产,少数为晚期流产,并且患者再次妊娠发生自然流产的风险高达70%-80%

v另外,流产次数越多,复发率也越高:1次流产史,复发率为20%-25%2次流产史,复发率为25%-30%3次以上30%

二、RSA的原因有哪些?

RSA原因复杂,没有特殊的临床表现;诊断需要进行排查;大约50%的复发性流产原因不明。

非免疫型:

染色体异常:

ü胚胎染色体异常占50%-60%,多见于偶发性流产,属于自然界优胜劣汰的过程,常见染色体核型有:三倍体、多倍体、X染色单体等;

ü夫妇染色体异常为3%-8%,主要见于染色体缺失、倒位、易位等。

母体解剖学异常

ü约占12%-15%,多为晚期流产或早产;

ü常见的有子宫畸形:单角子宫、双角子宫、双子宫、纵隔子宫等

ü宫颈机能不全

ü宫腔粘连

ü其它:子宫肌瘤、子宫腺肌症等

母体内分泌异常

ü内分泌异常占12%-15%

ü多囊卵巢综合征

ü黄体功能不全

ü高催乳素血症

ü糖尿病

ü甲状腺功能异常

生殖道感染

ü相关性很高,但是因果关系不大

ü细菌、沙眼支原体、衣原体、TORCH病毒

血栓前状态

l凝血和纤溶酶有关基因的突变

l抗磷脂抗体综合征

l获得型高半胱氨酸血症等。

原因不明

ü环境因素

ü心理因素

ü吸烟、酗酒

ü体力劳动

免疫型:

正常妊娠胚胎作为同种移植物之所以能够维持,取决于母胎间免疫关系的失衡,即免疫耐受母胎之间免疫调节的失衡,将导致妊娠失败。

自身免疫异常:

ü器官特异性抗体:甲状腺抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等;

ü非器官特异性抗体:抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体。

同种免疫异常:

即抗原来源于同种异体,母体对胚胎来自父亲的抗原无法识别。因此,产生的免疫抵抗反应导致了母亲体内封闭抗体呈阴性,胚胎收到母体免疫系统的攻击,最终发生流产。

üT淋巴细胞比例的失衡

ü自然杀伤细胞NK比例的增加

ü封闭抗体阴性

ü人类白细胞抗原-HLA增加

ü趋化因子紊乱

ü粘附因子表达异常

三、RSA的防治

RSA的防治主要是针对病因,避免下次妊娠再出现此种情况的发生。

染色体异常

ü进行孕前遗传学咨询、风险评估和产前诊断

ü行辅助生殖技术助孕治疗,则进行PGD助孕,可减少流产率

解剖学异常:手术矫正

内分泌异常

ü黄体不足:黄体期给予黄体支持

ü糖尿病:控制血糖,备孕前3个月停用降糖药

ü甲亢:稳定后再妊娠;甲低:甲状腺素补充,备孕前3个月甲功正常,适当补充碘剂。

ü高泌乳素血症:孕前用溴隐亭治疗、怀孕后慎用。

感染:控制感染

血栓前状态:改善凝血功能、预防血栓形成

l低分子肝素和(或)阿司匹林:肝素:5000IU-10000IU/天,皮下注射;阿司匹林:50-75mg/d

üMantha等研究认为,应用低分子肝素对改善习惯性流产患者的妊娠结局有显著的结果。

üCrisd等认为不明原因的流产妇女,低分子肝素抗凝效果优于阿司匹林。

l抗磷脂抗体形成

ü小剂量强的松:10mg/天(存在争议)

ü小剂量阿司匹林:50-75mg/d

ü小剂量肝素:5000-10000u/

ü小剂量阿司匹林和(或)低分子肝素

对于APS或遗传性血栓前疾病的RSA患者,联合应用阿司匹林和肝素治疗可降低再次流产的几率;而对于无凝血功能障碍的患者,不主张常规使用阿司匹林或肝素。

免疫性RSA

ü组织非特异性抗体:强的松10-20mg/d

ü组织特异性抗体形成:需要综合治疗

Ø强的松5-10mg/d

Ø小剂量阿司匹林、低分子肝素

Ø静脉白蛋白治疗

Ø宫腔内人工受精、试管婴儿助孕

ØNK细胞数量或/和活性增高:静脉白蛋白治疗

ü封闭抗体产生不足

Ø淋巴细胞主动免疫:采用丈夫的新鲜淋巴细胞,孕前或孕期皮内或皮下注射,但当丈夫存在传染病或其它身体疾患时,也可注射健康第三者的淋巴细胞。2016年meta分析认为淋巴细胞治疗可明显提高活产率,分析了不同LI方法及治疗人群对治疗结局的影响,并分析了在亚洲人群中妊娠前联合妊娠期应用低剂量淋巴细胞行免疫治疗,活产率显著增高。但,美国FDA提出血液制品存在安全隐患,只能作为实验研究应用。因此,需进一步研究。

Ø大剂量免疫球蛋白治疗:免疫球蛋白对改善复发性流产患者的妊娠结局有明显疗效。

其他:心理因素及精神支持、环境因素。

有研究认为,针对不明原因的RSA,宫腔灌注hcg可显著改善其妊娠结

局。另外,有研究认为男性精子DNA损伤过多可导致女方多次流产,所以在孕期应积极检查,有原因及早治疗,改变不良生活习惯。

总结:复发性流产的发生呈逐年上升的趋势,有些具体原因尚不明确,诊断需逐一排除并防治,避免下次妊娠再次发生类似的情况。

孙东霞
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