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持续高热15天

李学英 主任医师 邢台医专第二附属医院 儿科
2009-07-21 4053人已读
李学英 主任医师
邢台医专第二附属医院

亚急性坏死性淋巴结炎(SNL)是近几年才被认识的炎性免疫性反应性淋巴结肿大性疾病,临床以长期发热、淋巴结肿大和白细胞减少为三大特征,病理组织学上以淋巴结内广泛凝固性坏死伴组织细胞反应性增生,但无中性粒细胞浸润为特点。儿科病例在国内报道不多。邢台医专第二附属医院儿科李学英

病例介绍

主诉:持续发热15天。

病史:

患儿,女,14岁。15天前患“上呼吸道感染”后开始出现发热,呈弛张热型,体温在39℃以上,无咳嗽、腹痛、腹泻、尿急尿频尿痛等症状,经安灭菌等抗生素治疗半月,热不退。患儿在治疗过程中,躯干部皮肤出现红色斑丘疹,考虑为药物疹。换用抗生素后皮疹未消退,为进一步诊治入院。自发病以来患儿精神,食欲尚可,无关节痛、盗汗等。

入院查体:

T39.7℃,P120次/分,R30次/分,Bp13.0/8.0kPa.。发育正常,营养中等,精神可,神志清,急性热病容,自动体位,查体合作。躯干部皮肤散在红色斑丘疹,无瘙痒。双侧颈部可触及数个指甲盖大小淋巴结,质地柔软至中等,表面光滑,可移动,压痛明显,无红热。咽充血,扁桃体无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率120次/分,心律齐,心音有力,未闻及病理性杂音。腹平坦,肝于右肋下2cm,质韧,无压痛,脾未触及,未扪及肿物。双下肢无畸形,关节无红肿热痛。

辅助检查:

血常规:WBC2.1*10e9/L,N0.65,L0.35,Hb137g/LPLT205*10e9/L,未见异型淋巴细胞。

骨髓象:感染性骨髓象。

ESR:25mm/L,CRP:2.35mg/dl.。嗜异凝集试验和冷凝集试验阴性。ASO正常,类风湿因子、抗核抗体阴性.。血中未找到红斑狼疮细胞。PPD试验阴性。EB病毒抗体、巨细胞病毒抗体阴性。血培养及骨髓细菌培养阴性。GPT:60U/L,GOT:正常。腹部B超:肝脏轻度增大。心电图正常。

左侧淋巴结活检:淋巴结内可见大小不等、形态、数量不一的凝固坏死灶,坏死灶内无中性粒细胞浸润。坏死在周围可见组织细胞浸润和反应性增生。

诊疗经过:

入院后继续抗感染治疗,发热不退,反复出现不定型皮疹,一直未诉关节肿痛。多次化验白细胞均在3.0*19e9/L以下。经过上述检查不支持淋巴结结核、系统性红斑狼疮、传染性单核细胞增多症等病。最后经淋巴细胞活检确诊为亚急性坏死性淋巴结炎。给予强的松口服,体温迅速降至正常,皮疹消退,颈部淋巴结缩小。

诊治思维过程

病例特点

14岁,女性。

亚急性起病,发病前有上呼吸道感染病史。

弛张热,抗感染治疗热不退。

颈部淋巴结痛性肿大。

外周血白细胞减少,感染性骨髓象,ESR增快,CRP升高。

不定型皮疹,肝脏轻度增大。

淋巴结活检:淋巴结内可见大小不等、形态、数量不一的凝固坏死灶,坏死灶内无中性粒细胞浸润。坏死在周围可见组织细胞浸润和反应性增生。

诊断依据

患儿临床上有发热、淋巴结肿大和白细胞减少三大特征,病理组织学上有亚急性坏死性淋巴结炎的特征性改变,故诊断明确。

鉴别诊断:

1传染性单核细胞增多症:是以发热、皮疹、咽峡炎、淋巴结肿大和肝脾肿大、外周血淋巴细胞和异淋增多为特征的急性传染病。该患儿虽有发热、皮疹、咽充血、淋巴结肿大等表现,但外周白细胞减少,未发现异淋,EBV抗体阴性,嗜异凝集试验和冷凝集试验阴性。,不支持传染性单核细胞增多症。

2系统性红斑狼疮:该病为多系统受累的自身免疫性疾病。该患儿长期发热,抗生素治疗无效,伴淋巴结肿大、皮疹,并有外周白细胞减少,要注意本病。但患儿无该病常见的关节痛,抗核抗体阴性.。血中未找到红斑狼疮细胞。不能诊断。

3.淋巴结结核和淋巴瘤:也可表现为淋巴结肿大,发热,病理检查可明确诊断。

治疗:

对症治疗,应用激素后,症状明显好转。

点评:

本病例由于警惕性高,遇到典型表现后,及时进行淋巴结活检,明确了诊断,诊断及时。因此在考虑诊断时,要尽可能利用一切能够利用的信息,比如肝脾淋巴结活检等,才能少走弯路。

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李学英 主任医师

邢台医专第二附属医院 儿科

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