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原创 三维导航式(改良)间室切除术治疗软组织肉瘤体会

李长江 主任医师 唐山市人民医院 骨软科
2016-09-14 350人已读
李长江 主任医师
唐山市人民医院

三维导航式(改良)间室切除术治疗软组织肉瘤体会唐山市人民医院骨软科李长江

100例病例分析

李长江  史福东   左金增  刘田虹

唐山市人民医院骨科,唐山,063000

【摘要】目的:探讨软组织恶性肿瘤手术治疗方法及三维导航式改良间室切除术的临床意义。方法:所有病例均来自我院2003-2012年首诊病人,或院外病人首次手术在两周内,其中脂肪肉瘤45例,滑膜肉瘤19例,恶性纤维组织细胞瘤19例,横纹肌肉瘤9例,恶性血管外皮肉瘤5例,上皮样肉瘤3例,术前均排除远处转移,应用MRICT进行立体定位,在肿物周边1cm以上为界限,综合考虑适当保留患肢功能以术中可辨认的骨性、筋膜,血管神经全部或半侧肌肉等为边界确定手术切除范围,术中尽量减少对肿瘤区域的牵拉挤压,将肿物所在区域按术前计划完整切除。对于肿瘤巨大或特殊部位如神经血管周围可采用开放式切除,即进入肿瘤,但切除边界一样达到广泛切除边界,结合彻底冲洗创面以期达到区域闭合切除效果。结果:术后随访所有病例术后功能基本无丧失,3年内随访,局部复发率小于5%,5年内随访局部复发率小于8%。结论:三维导航式改良间室切除术中可操作性好,能完整有效切除恶性肿瘤组织减少局部复发率,并能最大程度保留肢体功能,对于特殊部位应用开放式切除形式同样得到较好效果。

【关键词】改良间室切除,肢体恶性肿瘤,三维立体定位,开放式切除

Experience Of Operation In The Treatment Of Soft Tissue S-arcoma Of Three Dimensional  Navigation (improved)  Com-partment Resection Affiliated Analysis Of 100 Cases

Li changjiang   Shi fudong  Zuo jinzeng  Liu tianhong

Department of orthopedics, Tangshan City people's Hospital of Tangshan, 063000

[Abstract] Objective: To investigate the clinical significance of surgical methods in the treatment of soft tissue malignant tumor and three-dimensional navigation-n type improved compartment resection.Method: all the cases were come from s-elf door hospital in 2003-2012 year first diagnosed patients, or outside the hospit-al patient operation for the first time in two weeks, including 45 cases of lipos-arcoma, 19 cases were synovial sarcoma, 19 cases were malignant fibrous histocy-toma, 9 cases were rhabdomyosarcoma, 5 cases were malignant vascular, Befor-e operation were excluded from the distant metastasis of the tumor, stereo position-ning application of MRI andCT, in the above tumor surrounding 1cm as the bo-undary, considering appropriate to retain the limb function,determine the operatio-n resection scope to operation in identifiable bony, fascia, vascular nerve all or half sidemuscle as the boundary, minimize the pull squeeze on tumor regional distractio-n during the operation, will be massregion according to preoperative plan complete resection. For a large tumor or special parts such as nerve blood vessels around the open resection, need to enter the tumor, but the resection boundary can still achieve extensive resection combined with boundary, thoroughly rinse the wound t-o achieve regional closed removal. Results: All cases were followed up after oper-ation, the limb function have non loss after operation, In the follow-up of 3 year-s, the local recurrence rate of less than 5%, 5 years local recurrence rate is less than 8%. Conclusion: The modified 3D navigation compartment resection, good m-aneuverability in the operation, cancomplete resection of malignant tumor tissue effectively and reduce the local recurrence rate, and maximum preservation of limb function, tumor with open surgical resection in the treatment of special site of th-e form can also be obtained better effect.

[keyword] Improved compartment resection of malignant tumor of limb, Three-dimensional localization, Openresection

软组织恶性肿瘤系间叶组织中一独特的病种群, 其病理基础与临床生物学行为均具特殊性, 处理不当极易复发与转移。传统的手术多采用广泛切除,术后对肢体的功能影响很大,甚至截肢,临床报道截肢率可达50[1],患者往往因此痛苦不堪,且术后局部复发较高,并不能取得理想的效果,而且,我们了解这种术式很多的情况下局部复发率高,是因为以手触摸为判定方法的肿瘤周边1cm3cm广泛切除,在实际手术中操作性差,难以实现,间室切除术可明显降低了手术的局部复发率及远处转移率,但由于全身有理论上的间室的部位不多[4],以及功能丧失巨大病人和医生都难以接受,我们在此基础上进行进一步改良,取得良好的临床效果,具体资料如下:

1        临床资料

1.1        一般资料

本组病例资料来自我院2003-2012年首诊病人,或院外病人首次手术在两周内,其中男56例,女44例,平均年龄66.5岁,根据术后病理分类,其中脂肪肉瘤45例,滑膜肉瘤19例,恶性纤维组织细胞瘤19例,横纹肌肉瘤9例,恶性血管外皮肉瘤5例,上皮样肉瘤3例,均行改良间室切除术。

1.2          手术方法

试行本术式前提条件,具有保肢条件,无远处转移。依据核磁共振、ct影像边缘制定肿瘤周边1cm以上组织三维切除范围,切除边界以术中可辨认的筋膜、骨突、骨膜、骨、神经血管鞘、整块或半块肌肉等作为导航标记,将范围内的肿瘤及肿瘤周围1cm以上非重要或可重建的肌肉等组织进行整块切除,手术在尽量不牵拉挤压肿瘤区域下,利用牵拉切开正常组织来实现对肿瘤所在区域的整块切除,并进行冰冻病理进行参考切缘是否干净,创面如无肌腱血管骨外露,没有放疗要求以皮片覆盖,否则以就近随意皮瓣,或临近带血管蒂皮瓣肌皮瓣大部分情况能解决皮肤覆盖问题,必要时可考虑吻合血管的皮瓣覆盖。神经血管的处理是整个术式的关键:血管鞘神经外膜可完整切除的可考虑保肢,对于肿瘤巨大,包绕神经血管,而神经血管鞘完整未受侵的病例我们采用开放式切除,即进入肿瘤组织,但切除边界同样按术前设计的边界,配合创面冲洗,这样做可能有创面的种植复发,但较残留效果会好。如术前检查见肿瘤重要神经,直接进行截肢,无需进行间室切除。如侵犯血管可进行人工血管或自体血管移植。复发再次手术的病人应将既往手术通道视为切除范围,以此方法手术。

1.3          结果

100例中有3例因涉及血管部分切除,应用自体大隐静脉吻合,因切除后创面巨大,其中34例病人共用38块皮瓣或肌皮瓣修复创面,余病人伤口直接缝合,所有病人随访1—5年,其中3年内出现局部复发率5例,5年出现局部复发8例。其中死亡2例。

二十世纪五十年代以前包括截肢在内的软组织肉瘤外科治疗后局部复发率高达47%,多数术式采用囊内切除,边缘切除及广泛切除,虽有效切除肿瘤,但局部复发率及远处转移率高,均不能得到推广,自bowden等描述了软组织肉瘤局部离心性生长方式,北美Karakousis等首先提出间室切除术的概念,即当肿瘤局限于某一间室时, 将这一结构连同肿瘤整个切除的手术方式。Enneking依据肿瘤在局部解剖间室的位置和他的恶性程度制订了分期系统[2]。所谓的间室是指人体内某些部位的解剖学结构具有自然屏障作用,当肿瘤位于其中时,在相当一段时间内,对肿瘤有一定的约束作用。将此类结构连同肉瘤全部切除,可视为局部根治。间室切除术的局部复发率明显低于广泛切除术,复发率15%-20%。然而,虽然这种手术方法设计合理、效果优良,但临床适宜开展根治性切除的部位较少,据文献统计不足20%[4]。同时间室切除术的组织损毁相当严重,有些遗留肢体功能等问题,即使修复重建,就当前的技术水平也是无法达到的。根治性切除术能消除跳跃转移瘤残存得可能性。虽说间室切除能有效降低肿瘤的复发率,但因恶性软组织肿瘤生长部位的不定性,且间室切除术适用有明显间室部位,如大腿内侧、前侧、后侧,小腿的内侧、外侧、后侧及前臂、上臂的恶性肿瘤,解剖学上有严格地界限的间室在人体上不多[3],因此单纯行间室切除受到了一定的限制,即使病变在有的间室内,因为病理类型不同,临床分期不同,病变大小不同,单纯以间室为界限也不够准确,目前临床报道未见新的参考标准,多数仍采用切除肿瘤周围组织3-5cm,(近来UICC提出在肿物周边1cm即可达到效果,)咨询了国内专家学者,这一边界在术中应该是手触摸来实现的,所以受视野,触觉及医生个体经验等的限制,术中难以实现可操作性差。同时结合病理学检查来确定切缘的干净与否,从病理学角度出发,似乎达到手术治疗效果,此种结果往往需在术中反复多次切区组织进行冰冻检查,这种情况大部分医院受病理科限制难以实现,而且即使不考虑跳跃病灶的情况,切除边缘的无遗留病检理论上是不可能的即使是1cm3的组织。传统的广泛切除需切除肿瘤周围正常组织3-5cm[4],在手术切除过程中,很难掌握切除范围,有时误入瘤区,造成局部肿瘤细胞残留,增加复发率,Trovik等研究显示,肿瘤残留是局部复发的危险因子,但与肿瘤的转移无关。因此,肿瘤的残留对肿瘤的转移是否有影响目前仍存在争议。但无论如何,降低肿瘤残留率可以降低复发率是不可争议的[5],本组病例经三维导航式立体定位标记后,按手术方案术中以可辨认触摸的正常骨边界,骨突,神经血管,肌间隔,筋膜,整块或半块肌肉等牵拉正常组织切除肿瘤所在区域切除。对于肿瘤巨大,包绕神经血管,而神经血管鞘完整未受侵的病例我们采用开放式切除,即进入肿瘤组织,但切除边界同样按术前设计的边界,配合创面冲洗,这样做可能有创面的种植复发,但较残留效果会好。我们在术中在进行冰冻检查时,一期均显示切缘干净,切缘阴性是降低肿瘤复发的重要参[6]考指标,另外从上述数据可以看出,远近期随访局部复发率明显小于同类报道。

  综上所述,三维导航式间室切除治疗肢体恶性肿瘤是临床可操作性较高的一种术式,在降低肿瘤复发率的同时又能尽多的保留肢体功能,值得推广和参考。

参考文献:

[1]. Ramesh CR,Roger AH,Cyril F,et al.Prognostic index for extremity soft tissue sarcomas with isolated local recurrence[J].Ann surg Oncol,2001,8(2):278-289.

[2]. Enneking WF, Danham W, Gebhamdt MC, et al. A system for the functional evaluation of reconstruction procedures after surgical treatment of tumors of the musculo skeletal systeme[J]. Clin Orthop, 1993, 286(1): 241-246.

[3]. 傅红等,间室切除在四肢软组织肿瘤治疗中的应用,中国癌症杂志,2003,134345-349.

[4]. 张如明,    ,  刘印文,  .  屏障切除术治疗复发性软组织肉瘤的疗效分析[J].

中华肿瘤防治杂志, 2007, 14(6): 450-451.

[5]. Trovik,C.S., et al.,Surgical margins, local recurrence and metastasis in soft tissue sarcomas:559 surgically-treated patients from the Scandinavian Sarcoma Group Register. Eur J Cancer, 2000. 36(6): p. 710-716.

[6]. Crownson DC, Gatter KC. Monoclonal antibody Ki-67: its use inhistoPathology. 2005, 17: 489.

作者介绍:

第一作者:李长江,男,主任医师,医学硕士,教授,唐山市人民医院骨科主任,13315512930,电子邮箱:lichangjiang@medmail.com.cn.

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李长江 主任医师

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