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李海峰 三甲
李海峰 主任医师
浙江大学医学院附属儿童医院 神经内科

儿童强迫症:早期诊断不容忽视

强迫症obsessive compulsive disorderOCD)是一类常见的疾病,不仅存在于成年人,也存在于儿童和青少年。PierreJanet1903年第一次描述了儿童病例,他认为OCD是心理能量递减的结果和作为高级精神活动的衰减产物。超过50%的成年OCD患者承认自己的病情首先发生于儿童和青少年时期的。儿童OCD患者生活质量受到损害,而且诊断往往是延迟的,所以对儿童OCD的研究极为重要。浙江大学医学院附属儿童医院神经内科李海峰

  一、流行病学

  大多数流行病学研究提示儿童OCD的患病率为2%~4%,平均起病年龄为7.5~12.5岁。Flament等在青少年的流行病学研究中发现,OCD终生患病率为1.9%。据Kessler等美国全国共病调查(NCS-R)显示,约20%的OCD患者在10岁或更早的年龄出现强迫症状。Delorme等认为儿童OCD具有双峰年龄分布,第一个峰值在11岁,第二个峰值在成年早期。在性别方面,Geller的研究发现在儿童OCD男性多于女性,男女比为3∶2。但从青春期开始,男性和女性的患病率是相同的或女性稍高。

  二、症状学的研究

  Bloch等对超过5000例OCD患者参加的21项研究进行荟萃分析,得到4个症状因素,即:

  (1)对称性:包括对称的执著和重复,排序和计数强迫;

  (2)禁止的想法:包括攻击性,宗教和躯体化思维,并检查行为;

  (3)清洗:清洗和污染;

  (4)囤积:囤积强迫观念和强迫。

  儿童OCD的研究表明,检查发生率高于对称和清洁。早发性OCD与成人相比,更具有遗传风险,与精神分裂症和抽动障碍共病性高。早发性OCD通常被定义为一个具有鲜明特色的障碍亚型。

  Geller等研究发现,儿童和青少年OCD往往同时表现多种强迫症状。在这个年龄组的强迫观念和强迫行为最常见的是清洁类型(32%~87%),其次为重复检查和攻击性的想法。有学者研究发现,最常见的强迫症状类型有清洁(60%)和检查(40%)。强迫观念和强迫行为的内容往往涉及污染(灰尘、病原体),攻击性,对称性和精度,宗教和性的主题,混合类型也是常见的。Geller报道了在儿童和青少年攻击的/伤害的强迫思维比成人高,如对灾难性事件的恐惧,或担心自己或父母死亡或疾病,与儿童的发展水平和需求相关。囤积较常见于儿童。Butwicka等研究44例青少年OCD、43例晚发性成人OCD、45例早发性成人OCD患者。

  与青少年OCD相比,晚发性成人OCD表现出更少的宗教、性和杂项强迫思维,很多的被污染强迫思维,早发性成人OCD患者具有更频繁的清洁行为。

  Mancebo等对共有257例童年起病OCD患者(20例儿童,44例青少年和193例成人)研究发现,儿童OCD较少存在攻击性强迫和精神仪式。与成人OCD相比,在青少年OCD中注意缺陷多动障碍较高而心境障碍、物质依赖和进食障碍的共病较低。在所有年龄组中,最常见的强迫思维是对伤害/灾难性承担责任的想法、污染和对称的观念。最常见的强迫行为是检查,重复的日常活动和安排物品。囤积的症状没有年龄上的差异。1/5的患者并发抽动障碍和一半并发焦虑障碍。有学者研究指出,青少年儿童OCD患者常常听到内心的声音仪式化。患者往往存在对琐碎事怀疑、优柔寡断的性格特征,在日常活动中表现出不同寻常的缓慢。Mataix-Cols等用CY-BOCS研究了238例儿童和青少年OCD,平均年龄为13.8岁。平均起病年龄为10岁,16%存在抽动秽语综合征,11%存在慢性抽动障碍和9.7%有阳性家族史。他们发现,与女性相比,男性强迫对称和仪式更频繁,常伴有抽动,抽动秽语障碍。涉及污染的强迫思维发生率,男性和女性相同。Masi等对257例患者(平均年龄13.6岁)研究发现,12岁前发病的OCD患者存在更高的抽动频率和破坏性行为障碍。秩序和对称的强迫思维常见于男孩,污染和清洁的强迫思维常见于女孩。囤积存在于53%的女孩和36%的男孩。过强责任感、犹豫不决、病理怀疑等性格特点与疗效不佳(无论是药理学或认知行为治疗)有关。Lewin71例青少年OCD(平均年龄11.7岁)进行了自知力相关性研究,较差的智力功能、对环境控制能力下降、低年龄、更严重的抑郁症状、低适应水平与较低的自知力显著相关。

  三、儿童OCD的诊断

  OCD是一个复杂的疾病,可以表现为各种各样的形式。在儿童OCD和青少年OCD,和成年人OCD一样,往往是长期被他人忽视和(或)被患者隐藏的。Walitza等的研究发现儿童OCD开始治疗的平均年龄在13岁(症状出现后平均为2年)。检查者在进行对病史回顾和深入访谈时,应该仔细搜索核心症状、可能出现的合并症和社会心理障碍,这些资料可能提示疾病的进展。

  根据ICD-10,儿童和青少年OCD的诊断标准与成人一样:患者必须受到强迫观念和(或)强迫行为,思想和(或)行为具有侵入性,但是患者确认自己的想法。患者往往反感这些强迫观念和(或)强迫行为,并予以抵制。患者内心痛苦,无愉悦感。强迫观念和(或)强迫行为出现反复,患者受到症状的困扰。根据新版的DSM-5,即使在儿童缺乏对他们不当的强迫思维和(或)强迫行为自知力,不做任何抵抗,也可确诊。DSM-5基于强迫观念和强迫行为的自知力和偏执的程度创建两个新的类别:囤积障碍和皮肤采摘障碍。目前在临床领域周围大多数的研究团队使用CY-BOCS(child Yale-Brown obsessive-compulsive scale)问卷调查。该量表列出了所有强迫观念和强迫行的类型,并且通过对症状的持续时间、困扰、抵抗、和控制的程度等因素以确定病情的严重程度。

  因为在儿童发展过程中会出现某些重复的活动,如睡前仪式,临床医师必须区分正常和病理情况。正常儿童缺乏持久性令人烦恼的想法和行为。在临床上,经常性的思维也发生在其他疾病的患者。进食障碍患者对于外观和体重增加的担心,他们用大量的时间思考食物和热量,甚至出现体像障碍。抑郁症患者会反复出现自我否定的想法或对未来的负面预期。儿童分离焦虑症患者担心离开他们的照顾者,对他们的父母的健康和安全强烈担忧。社交恐惧症患者恐惧的主要对象是别人的判断。对日常发生事件灾难化解释是广泛性焦虑症患者的主要忧虑。疑病症患者存在一个严重的疾病信念。广泛性发育障碍的核心症状是重复、自我刺激和刻板行为。拔毛症被认为是冲动控制障碍。诊断儿童OCD必须要与以上的疾病鉴别。

  四、儿童OCD的共病研究

  据报道,目前68%~100%的儿童OCD存在共病。最常见的合并症是焦虑障碍,抽动障碍,注意缺陷/多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)。人格障碍会随着年龄的增长而增多。严重的OCD可能会存在两个或多个并存的疾病。

  Geller研究报道39%的儿童OCD和62%的青少年OCD患者在病程中有抑郁症的症状。25%的儿童和9%的青少年Tourette's障碍时与OCD共存。破坏性障碍多见于儿童OCD和青少年OCD,51%的儿童OCD和36%的青少年OCD存在ADHD,51%的儿童OCD及47%的青少年OCD存在对立违抗障碍。56%的儿童OCD和35%的青少年OCD中患有分离焦虑症。5%的OCD与广泛性发育障碍的患者共病。2%的儿童OCD均患有物质依赖和进食障碍。

  Canavera等比较了两组患者,一组仅为OCD患者,另一组为伴发抑郁症。研究发现后者存在更严重的内在问题和强迫症状,以及较高的家庭冲突。Janowitz等研究了252例成年OCD,结果发现,早发性(10岁之前)合并抽动和秽语症的(53.7%)是晚发性(10岁后)患者的2倍。Joshi等研究了双相情感障碍与OCD共病情况。结果发现21%(17/82)的双相障碍患者存在OCD,15%(19/125)的OCD患者存在双相情感障碍。两种疾病共病的患者常与囤积、更差的功能有关。Hirani等研究患神经性厌食症儿童和青少年的OCD症状,发现污染、攻击和躯体化的强迫思维普遍存在,安排、检查行为较常见。Lafleur等研究发现,与对照组相比,儿童OCD创伤后应激障碍发生率较高。

  五、儿童OCD的病程与预后

  研究显示,OCD往往为一种慢性疾病。Stewart等研究对521例儿童和青少年的OCD的病程进行荟萃分析,发现平均41%的患者疾病呈持续状态,约60%的患者出现缓解或好转。疾病严重、需要住院治疗、早年发病、合并精神病性症状则病程更长。无论是在学校、家庭、社会环境,症状波动与应激因素有关。Palermo等在儿童OCD研究认为,42%的患者症状缓解,囤积为主要症状预示着更差的生活质量。一些早发性OCD患者的病程研究表明,患者最严重的适应困难是社会融合,培养年龄相适应的独立性和人际关系的发展较困难。早期开始治疗和持续治疗都存在更好的预后。因此,OCD早期诊断很重要,适当治疗可改善预后,减轻患者症状。

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李海峰
李海峰 主任医师
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