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李海峰 三甲
李海峰 主任医师
浙江大学医学院附属儿童医院 神经内科

吞咽障碍的摄食直接训练

摄食直接训练措施即进食时采取的措施,包括进食体位和姿势、食物的形态、食团入口位置、食物性状、一口量、进食速度、吞咽辅助手法及进食时提醒、进食环境等,并注意进食前后清洁口腔、排痰。浙江大学医学院附属儿童医院神经内科李海峰

(一)体位及姿势

培养良好的进食习惯关重要。最好定时、定量,能坐起来不要躺着,能在餐桌上不要在床边进食。

但由于口腔阶段及咽腔阶段同时存在功能障碍的患者较多,因此进食的体位应因人因病情而异。开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。对于不能坐位的患者,一般至少取躯干300f印卧位,头部前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起,喂食者位于患者健侧。此时进行训练,食物不易从口中漏出、有利于食团向舌根运送,还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种方法,因为仰卧时颈部易呈后屈位,使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉上抬困难,从而容易发生误咽。

对于许多不同类型吞咽障碍患者,使用改变进食的姿势可改善或消除吞口因误吸症状。改变进食的姿势其原理是在吞咽食团时,让患者的头部或身体改变某种姿态即可解除吞咽障碍的症状。

1.头颈部旋转头颈部向患侧旋转可以关闭该侧梨状窝,食团移向健侧,并且有利于关闭该侧气道。头部前倾并向患侧旋转,是关闭气道最有效的方法。适用于单侧咽部麻痹(单侧咽部有残留)患者。

2.侧方吞咽头部向健侧侧倾,使食团由于重力的作用移向健侧,同时,该侧梨状窝变窄,挤出残留物,对侧梨状窝变浅,咽部产生高效的蠕动式运动,可去除残留物。头部向患侧侧倾,可使患侧梨状窝变窄,挤出残留物。适用于一侧舌肌和咽肌麻痹(同侧口腔和咽部有残留)患者。

3.低头吞咽采取颈部尽量前屈姿势吞咽,可将前咽壁向后推挤,对延迟启动咽部期吞咽、舌根部后缩不足、呼吸道人口闭合不足患者是一个较好的选择。在这种姿势下吞咽的作用是:①使会厌谷的空间扩大,并让会厌向后移位,这样避免食物溢漏人喉前庭,更有利于保护气道;②收窄气管人口;③咽后壁后移,使食物尽量离开气管人口处。适用于咽部期吞咽启动迟缓(食团已过下颌,咽部吞咽尚未启动)患者。

4.从仰头到点头吞咽颈部后屈时会厌谷变得狭小,残留食物可被挤出,接着,颈部尽量前屈,形状似点头,同时作空吞咽动作,可改善舌运动能力不足以及会厌谷残留。适用于舌根部后推运动不足(会厌谷残留)患者。

5.头部后仰头部后仰时,由于重力的作用,食物易通过口腔至舌根部。适用于食团口内运送慢(舌的后推力差)者。训练时,指导患者将食物咀嚼并混合成食团后,头部即刻后仰并吞咽。头颈部的前倾和后仰能解决食团在口腔内的保留及运转,若食团转运至咽部仍不能触发吞咽时,应教会患者随意关闭气道。

6.空吞咽与交互吞咽当咽部已有食物残留,如继续进食,则残留积累增多,容易引起误咽。因此,每次进食吞咽后,应反复作几次空吞咽,使食团全部咽下,然后再进食。适用于咽收缩无力(残留物分布全咽)患者。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(12ml),这样既有利于刺激诱发吞咽反射,又能达到除去咽部残留食物的目的,称为“交互吞咽”。

(二)食物的性状和黏稠度

根据食物的性状,一般将食物分为三类,即流质如水、果汁等;半流质如米汤、羹等、糊状如米糊、芝麻糊等;半固体如软饭、固体如饼干、坚果等。食物的性状应根据吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。临床实践中,应首选糊

状食物,因为它能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌,使吞咽变得容易。此外,还要兼顾

食物的色、香、味及温度等。根据吞咽障碍影响吞咽器官的部位因地制宜地选择适当食物

并进行合理配制,可使用食物加稠剂调节食物的性状。

(三)食团在口中位置

进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置,且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部,这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者,也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。

(四)一口量及进食速度

一口量,即最适于吞咽的每次摄食入口量。一般正常人每口量:流质1- 20ml,果冻57 ml,糊状食物35ml,肉团平均为2mlo对患者进行摄食训练时,如果.一口量过多,

食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误吸;过少,则会因刺激强度不够,难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(流质14 ml),然后酌情增加。为防止吞咽时食物误吸人气管,可结合声门上吞咽法训练,以使在吞咽时声带闭合更好后再吞咽,吞咽后紧接咳嗽,可除去残留在咽喉部的食物残渣。为减少误吸的危险,应调整合适的进食速度,前一口吞咽完成后再进食下一口,避免两次食物重叠人口的现象。另外,还要注意餐具的选择,应采用边缘钝厚、匙炳较长、容量约5l0ml的匙羹为宜,便于准确放置食物及控制每匙食物量。

食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞咽有一定影响。某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌无力的患者常需23次吞咽才能将食团咽下,如食团过大、进食速度过快,食物容易滞留于咽部并发生误吸,因此,咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食团。另外,根据患者吞咽功能情况,指导患者改变和适应饮食习惯,速度过快,提醒放慢,

以防误咽。

(五)吞咽辅助手法

吞咽辅助手法( swallow maneuver)目的是增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围,增强运动力度,增强患者对感觉和运动协调性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次锻炼,应在吞咽治疗师指导和密切观察下进行。此手法不适用于有认知或严重的语言障碍者。吞咽辅助手法主要有以下几种:

1.声门上吞咽法适用于吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽时关闭声带,保护气管避免误吸发生,由于患者表现为吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收缩,可指导患者练习。

操作方法:深深吸一口气后闭住气——保持闭气状态,同时进食一口食物——吞咽——呼出一口气后,立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。

这些步骤需先让患者吞口水做练习,如果患者可以在没有食物的情形下,能正确遵从上述步骤练习数次,再给予食物练习则比较稳妥。若以上方法不能立即关闭声门,则应反复训练喉肌内收(即闭气)。

2.超声门上吞咽法在正常吞咽中,是利用喉部上抬来完成杓状软骨向前倾至会厌软骨底部,喉部上抬可使杓状软骨接近会厌软骨的后侧表面。因此,杓状软骨向前移动的幅度可以减少一些。这是关闭呼吸道人口的正常机制。超声门上吞咽法的目的是让患者在吞咽前或吞咽时,将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部,并让假声带紧密的闭合,以使呼吸道人口主动关闭。

操作方法:吸气并且紧紧地闭气,用力向下压。当吞咽时持续保持闭气,并且向下压,当吞咽结束时立即咳嗽。

超声门上吞咽法可在吞咽法开始时,增加喉部上抬的速度,对于颈部做过全程放射治疗的患者特别有帮助。超声门上吞咽法也可当作一种运动,对于有正常解剖构造的患者,可以改善舌根后缩的能力。

3.用力吞咽法用力吞咽法是为了在咽部期吞咽时,增加舌根向后的运动而制订的。用力使舌根后缩,增加舌根力量,从而使食团内压增加,改善会厌清除食团的能力,此法可帮助患者最大限度地吞咽。

操作方法:当吞咽时,用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在口中沿着硬腭向后的每一点以及舌根部都产生压力。

4.门德尔森(Mendelsohn)吞咽技术门德尔森吞咽技术是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的,并借此可以提升舌肌和喉肌,增加环咽肌开放的时长与宽度,使食管上端开放。此手法可以改善整体吞咽的协调性。具体操作方法如下:

(1)对于喉部可以上抬的患者,当吞咽唾液时,让患者感觉有喉向上提时,设法保持喉上抬位置数秒;或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸,以此位置保持数秒,同时让患者示指置于甲状软骨上方,中指置于环状软骨上,感受喉结上抬。

(2)对于上抬无力的患者,治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。即只要喉部开始抬高,治疗师用拇指和示指置于环状软骨下方,轻捏喉部并上推喉部,然后固定。注意要先让患者感到喉部上抬,上抬逐渐诱发出来后,再让患者有意识地保持上抬位置。此法可增加吞咽时喉提升的幅度并延长提升后保持不降的时间,因而也能增加环咽段开放的宽度和时间,起到治疗的作用。

以上四种吞咽手法总结为:①声门上吞咽法,在吞咽前或吞咽时,用来关闭真声带处的呼吸道;②超声门上吞咽法,在吞咽前或吞咽时,用来关闭呼吸道入口;③用力吞咽法,在咽部吞咽时用来增加舌根部后送力量,可以把会厌谷处的食团清干净;④门德尔森吞咽手法,用来增强喉部上抬的幅度与时长,借此增加环咽肌开放的程度与时长。门德尔森吞咽手法也能改善整体吞咽的协调性。

(六)进食时提醒(sensory cues)

进食时提醒以促进患者的吞咽,帮助患者减少吸入的危险。主要有以下五种方法:

1.语言示意例如照顾者在患者边进食边说“吞”提醒患者。

2.手势示意例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧。

3.身体姿势示意(physical cues)例如使用下巴和头的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势。

4.文字示意利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症。

5.食物的味道和温度示意冷觉可刺激触发吞咽反射,而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。

(七)进食环境

通常,进食和吞咽是一种常规的日常活动,并不需要更多的思考。然而,存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。因此,吞咽困难患者在安静环境下进食,避免分心是非常重要的。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作,从而影响吞咽。

(八)进食前后清洁口腔、排痰

正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次,把口腔及咽部分泌物吞人食管处理,进食后,口腔及咽部如有残留物会有异物感,能反射性咳出及清除,而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差,环咽肌功能障碍患者唾液无法进入食管,通常容易流进呼吸道;进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道,导致进食后潜在性的肺部感染。因此,进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施。

口、咽癌患者因放射线治疗破坏了唾液腺,导致唾液分泌不足而口干、口腔溃疡、蛀牙等症状。因此,患者用清水或漱口水漱口,保持口腔湿润和清洁,以改善上述症状。在进食过程中,应用交互吞咽,可清理残留物。

对于分泌物异常增多患者,在进食前需清理分泌物,才进食,进食过程中如分泌物影响吞咽,也需清理,以保持进食过程顺畅。

李海峰
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