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学术前沿

美国泌尿学会(AUA)2004年早泄药物治疗指南

发表者:李贵忠 14935人已读

 

I. 引言
男性性功能障碍主要包括射精功能障碍、勃起功能障碍和性欲低下(机能减退的性欲障碍)三种形式。尽管调查结果各异,流行病学调查显示早泄(PE,又称为早射精或快速射精)是最常见的男性性功能障碍。美国健康与社会生活中心的数据显示18~59岁的美国男性中有21%的发病率[1]。运用不同的定义,其他研究报道早泄发病率从少于5%[2],到高于30%以上[3,4,5]。北京积水潭医院泌尿外科李贵忠

能够被广泛接受的早泄定义尚待确定。1970年Masters和 Johnson[6]提出最早的一种定义:早泄是射精时间不能有效延长,从而致使女性在50%性交过程难以达到性高潮,并指出早泄是女性性冷淡的唯一原因。1974年Kaplan[7]首次提出早泄主要是一种自主控制射精时间的障碍,此为早泄现代定义的基础。美国心理学会精神诊断与心理失调数据统计手册(第四版,DS-IV,TR 2000年)中早泄的定义更加强调情感和人际关系对射精的影响大于男性自身的意愿[8]。早泄分为以下两类:起始于初次性活动的原发性(终身性)早泄以及继发性(获得性)早泄[9,10]。本指南中早泄的定义是在假设女性伴侣没有性功能障碍的基础上,患者射精早于意愿,或在插入阴道之前或插入不久,导致性伴侣一方或双方的苦恼。

早泄的确切病因未明。已提出的病因有心理、行为和生物性因素。相应地,早泄的治疗也主要围绕心理、行为及药物干预。现有治疗主要包括局部疗法(减少局部兴奋感觉的传入)、行为疗法和借助某些药物的副作用来治疗早泄(如五羟色胺再摄取抑制剂)。由于在研究过程中较少涉及其余治疗方法,因此本指南仅涉及早泄的药物治疗。

为方便医患选择治疗方案,本文推荐的治疗药物均为目前在美国可以获得的药物。这些药物大多是专家回顾文献后一致同意推荐的。还有一些是专家对有限数据经过回顾后补充的。对于具体病例,医生不必完全依赖本指南进行判断。患者病情的差异、医生的经验及治疗条件的不同均会影响临床治疗方案的选择。因此坚持本指南所推荐的原则并不能保证取得治疗的成功。


III. 早泄患者的评估
早泄是一种自我诊断。患者用语言清楚地表达自己性生活中的情况,把射精时间作为首要的主诉。性伴侣的意见对临床医生理解病情有重要作用。完整的描述对区分ED和早泄很重要,例如能否获得或维持勃起,因为这些情况常与早泄并存。还有一些男性不清楚射精后阴茎萎软属于正常现象,因此错误的抱怨自己患有ED,而实际上却是患有早泄。

推荐1
早泄的诊断依据患者的性生活史。有射精障碍主诉的患者应详细了解其性生活史(会议一致意见)。

采集患者性生活史时,应重点评估以下几个有关性的和心理的特征:早泄的发生频率及病程长短,与特定性伴侣的关系,每次都发生还是有时发生,导致早泄的刺激程度,性生活的方式及频率(性前戏,手淫,性交,视觉刺激等),早泄对性生活的影响,人际关系和生活质量,加重及缓解因素,与药物应用或滥用的关系。除非病史和体检提示有复杂早泄,一般不采用实验室检查或生理学检测。

推荐2:如病人同时患有ED和早泄,应先治疗ED

应首先判断病人是否同时患有ED。很多ED患者会继发早泄,可能是由于这些患者往往需要更强烈的刺激才能获得并维持勃起所致,也可能由于难以获得并维持勃起而产生的焦虑所致。这类病人当ED得到有效治疗后,早泄常能改善。

IV. 早泄的治疗
推荐3:治疗前要与患者讨论各种治疗方法的利弊。使患者及性伴侣获得满意是治疗早泄的根本目的。

如上所述,早泄的治疗包括心理、行为、药物等疗法。虽然本指南重点在于药物治疗,其它治疗方法也不可忽视。决定是否治疗的关键是患者。要使患者及其性伴侣确信早泄是常见病,可以治愈。要给患者(及性伴侣)交代所有治疗方法的利弊,以便患者选择。早泄不属于危及生命的疾病,因此首先要保障治疗的安全性。有些治疗措施如神经切除、阴茎假体植入术等,弊大于利。另外,现在应用的早泄治疗药物没有一种得到FDA的批准,因此,剂量和用法常与FDA推荐的方法不符,所以治疗时应权衡利弊。
会议一致认为,显著证据证明患者口服或局部用药有效。治疗早泄的现有剂量较为安全,可适当采用。

推荐4:某些五羟色胺再摄取抑制剂(SRIs)和局部麻醉可以治疗早泄。

某些抗抑郁药物可以导致性快感缺失及射精延迟。这些抗抑郁药物包括五羟色胺再吸收抑制剂(SRIs)和三环类抗抑郁药。其中有上述副作用的SRIs中大部分为选择性五羟色胺再吸收抑制剂(SSRIs),如百忧解(fluxetine),赛乐特(paroxetine),左乐复(sertraline) 等(见表一)。借助其药物独特的副作用,SRIs已成功用于早泄的治疗。在临床试验中,与安慰剂相比,SRIs对早泄疗效显著。研究表明,萘法唑酮、西他罗仑、氟甲沙明对治疗早泄无效,对于无早泄表现的抑郁症患者尤为适宜。

表一、早泄的治疗方法

口服药物    商品名              推荐用法

非选择性五羟色胺再吸收抑制剂

氯丙咪嗪    安拿芬尼         25-50mg/d

                     或25mg 性交前4~24小时

 

选择性五羟色胺再吸收抑制剂

氟西汀     百忧解          5-20mg/d

帕罗西汀    赛乐特          10, 20, 40mg/d

                     或20mg 性交前3~4小时

舍曲林     左乐复         25-200mg/d

                    或50mg 性交前4~8小时

外用药物

利多卡因/丙胺卡因凝胶 恩那凝胶   2.5%利多卡因/2.5%丙胺卡因

 

                                       凝胶,性交前20~30分钟

 

副作用:
尽管SRIs的副作用在治疗抑郁症时已有描述,但治疗早泄时对其危险性应注意以下几个方面:
第一,治疗早泄的男性与治疗抑郁的患者有区别,除治疗抑郁外,这些药物的副作用尚未很好的评价。然而至今的证据表明,治疗早泄的副作用与治疗抑郁的副作用相似。副作用发生的类型及频率能被大多数患者接受,典型症状包括恶心、口干、昏眩和性欲低下(见附录1,2)。个别病例有癫狂、停药反应等严重并发症。还有潜在的与SRIs服用有关的药物间相互作用。药物互相作用的药代动力学导致“血清素综合症”,其症状轻者表现为头痛,恶心,出汗,眩晕,重者表现为高热,体僵,谵妄,及与单胺氧化酶抑制剂锂,色胺酸等合用时很少发生的昏迷。与SRIs类似的药物,即也通过细胞色素P450同工酶系统代谢并与血清蛋白结合的药物之间的作用,可以改变其血药浓度。临床上与抗惊厥药物,苯二氮,甲氢米呱,三环类抗抑郁剂,安定类药,甲糖宁,抗心律失常药,杀鼠灵共用很少发生药物相互作用,尤其在老年患者更少发生。
第二,? 治疗早泄的推荐剂量通常小于治疗抑郁的剂量,提示副作用发生的几率和严重程度也相应较低。
第三,? 药物治疗早泄有两种服药方式,顿服和持续服药,副作用可因服药方式不同而表现各异。
正如表中所示及专家所了解,SRIs的副作用对于治疗早泄的患者是可以接受的。

局部麻醉剂:
性交前局部麻醉剂应用于阴茎可延迟射精。运用局部麻醉剂后,用不用避孕套均可。避孕套性交前可以去掉,同时洗净阴茎上的残留药物。利多卡因/普鲁卡因油(2.5mg)在性交前20~30分钟运用(见表)可以延长射精潜伏期。没有明显副作用。延长麻醉时间(30~45分钟)可导致勃起消失,原因在于相当一部分人阴茎感觉麻木。阴茎感觉减退限制了部分患者对这种疗法的接受。阴茎局部麻醉残余物的扩散也可导致性伴侣阴道壁的麻木。自身或性伴对局部麻醉过敏体质的患者不适用。

其他药物治疗:
其他药物用来治疗不伴ED的患者,海绵体注射血管活性药物,枸橼酸西地那非等用于治疗ED的药物在小范围研究中证实可以提高早泄患者的射精潜伏期。最近一个80例非ED男性的研究显示,西地那非与paroxidine共用顿服较paroxidine单用提高了射精潜伏期,尽管增加了头痛,脸红等副作用。如此用药基于药物维持坚硬的勃起延缓了患者快速达到高潮的假说。
由于射精与交感神经系统相关,肾上腺素抑制剂被用来延迟或阻止射精。一项实验的确表明alfuzosin和terazosin有中等疗效。对Phenoxybenzamine和心得安也有研究,但与会者认为现有证据不足以推荐它们的临床应用。

V. 结论
早泄是一种常见的性功能障碍,早泄传统疗法以心理和行为治疗为主。此原则首次提出了药物治疗早泄。尽管未被FDA接受,但口服抗抑郁剂和局部麻醉剂能够延迟早泄患者的射精时间,且副作用极小。抗抑郁剂治疗应从最小起效剂量开始运用。辅助疗法的选择应基于患者及其性伴对疗效,副作用,接受程度的判断,同时对交替疗法进行规律的观察。可能的话,性伴的支持和教育也是早泄治疗的一部分。

 

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发表于:2009-04-14 23:25

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