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李贵忠 三甲
李贵忠 主任医师
北京积水潭医院 泌尿外科

尿路结石的预防

    1.含钙尿路结石的预防

(1) 增加液体的摄入:推荐每天的液体摄入量在2.5~3.0L以上,使每天的尿量保持在2.0~2.5L以上。建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重,使尿的比重低于1.010为宜,以达到并维持可靠的尿液稀释度。 应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。北京积水潭医院泌尿外科李贵忠

(2) 饮食调节:维持饮食营养的综合平衡,强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。

1)饮食钙的含量:

推荐多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小鱼等食品。成人每天钙的摄入量应为800~1000mg (20~25mmol)。 推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食,不推荐其他患者摄入限钙饮食。


2)限制饮食中草酸的摄入草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中,菠菜中草酸的含量是最高的,草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。

3)限制钠盐的摄入:高钠饮食会增加尿钙的排泄,每天钠的摄入量应少于2g。

4)限制蛋白质的过量摄入:

推荐摄入营养平衡的饮食,保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质,每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中,复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g。

5)减轻体重:尿路结石患者的体重指数(body mass index,BMI)维持在11~18之间。

6)增加水果和蔬菜的摄入:增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。

7)增加粗粮及纤维素饮食:米麸可以减少尿钙的排泄,降低尿路结石的复发率。

8)减少维生素C的摄入建议复发性草酸钙结石患者避免摄入大剂量的维生素C。推荐他们每天维生素C的摄入不要超过1.0g。

9)限制高嘌呤饮食:每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg。富含嘌呤的食物有:动物的内脏(肝脏及肾脏),家禽皮,带皮的鲱鱼,沙丁鱼,凤尾鱼等。

(3)药物预防性治疗:用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多,但是,目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。

1)噻嗪类利尿药:噻嗪类利尿药(如苯氟噻、三氯噻唑、氢氯噻嗪和吲达帕胺等)可以降低尿钙正常患者的尿钙水平为双氢克尿噻25mg,每天2次,或者三氯噻唑4mg/d。

尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石病人,但是,目前认为其适应证可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者。常用剂量为枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g,3次/d,枸橼酸钾1~2g或者枸橼酸钾钠3g,2~3次/d。

5)别嘌呤醇:别嘌呤醇可以减少尿酸盐的产生,降低血清尿酸盐的浓度,减少尿液尿酸盐的排泄。此外,别嘌呤醇还可以减少尿液草酸盐的排泄。推荐别嘌呤醇用于预防尿酸结石和伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者,用法为100mg,每天3次,或者300mg,每天1次。

6)镁剂:镁通过与草酸盐结合而降低草酸钙的过饱和度,从而抑制含钙尿路结石的形成。补充镁剂在促进尿镁增加的同时,可以增加尿枸橼酸的含量,并提高尿的pH值。因此,镁剂能有效地降低草酸钙结石的复发。适用于伴有低镁尿症或不伴有低镁尿症的草酸钙结石患者。

由于含钙结石患者伴低镁尿症者并不多(<4%),因此,除枸橼酸盐以外,目前不推荐将其他的镁盐单独用于预防含钙尿路结石复发的治疗。

7)葡胺聚糖:葡胺聚糖可以抑制草酸钙结石的生长,适用于复发性草酸钙结石的治疗,但目前还缺乏关于合成的或半合成的葡胺聚糖应用于预防含钙尿路结石复发的依据。

8)维生素B6:维生素B­6是体内草酸代谢过程中的辅酶之一,体内维生素缺乏可以引起草酸的排泄增高。大剂量的维生素B6(300~5.0mg/d)对于原发性高草酸尿症患者有治疗作用。维生素B6主要用于轻度高草酸尿症和原发性高草酸尿症的患者。

9)中草药:目前认为对含钙结石具有一定预防作用的中草药包括泽泻、胖大海、金钱草、玉米须及芭蕉芯等。但是,尚缺乏临床疗效观察的报道。


2.尿酸结石的预防  预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的pH值和减少尿酸的形成和排泄3个环节。

(1)大量饮水:使每天的尿量保持在2000ml以上。

(2)碱化尿液:使尿的pH值维持在6.5~6.8之间,可以给予枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g,3次/d,枸橼酸钾2~3g或者枸橼酸钾钠3~6g,2~3次/d,或者碳酸氢钠1.0,3次/d。

(3)减少尿酸的形成:血尿酸或尿尿酸增高者,口服别嘌呤醇300mg/d。叶酸比别嘌呤醇能够更有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性,推荐口服叶酸5mg/d。

3.感染结石的预防  推荐低钙、低磷饮食。氢氧化铝或碳酸铝凝胶可与小肠内的磷离子结合形成不溶的磷酸铝,从而降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量。

对于由尿素酶细菌感染导致的磷酸胺镁和碳酸磷灰石结石,应尽可能用手术方法清除结石。

推荐根据药物敏感试验使用抗生素治疗感染。强调抗感染治疗需要足够的用药疗程。在抗生素疗法的起始阶段,抗生素的剂量相对较大(治疗量),通过1~2周的治疗,使尿液达到无菌状态,之后可将药物剂量减半(维持量)并维持3个月。要注意每月作细菌培养,如又发现细菌或患者有尿路感染症状,将药物恢复至治疗量以更好的控制感染

酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度,可以用氯化胺1g,2~3次/d或蛋氨酸500rng,2~3次/d。

严重感染的患者,应该使用尿酶抑制剂。推荐使用乙酰羟肟酸和羟基脲等,建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg,每天2次,服用3~4周,如果患者能耐受,可将剂量增加250mg,每天3次。

4.胱氨酸结石的预防  注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度,保证每天的尿量在3000ml以上,即饮水量至少要达到150ml/h。

碱化尿液,使尿的pH值达到7.5以上。可以服枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g,3次/d。

宜多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食,避免过多食用富含蛋氨酸的食物(大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等),低蛋白质饮食可减少胱氨酸的排泄。

限制钠盐的摄入,推荐钠盐的摄入量限制在2g/d以下。

尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h时,应用硫普罗宁(α-巯基丙酰甘氨酸)250~2000mg/d或者卡托普利75~150mg/d。

5.其他少见结石的预防

(1)药物结石的预防

1)含钙药物结石的预防:补钙和补充VitD引起的结石与尿钙的排泄增加有关,补充大剂量的Vit C可能会促进尿液草酸的排泄。因此,含钙药物结石的预防主要是减少尿钙和尿草酸的排泄,降低尿液钙盐和草酸盐的饱和度。

2)非含钙药物结石的预防:预防茚地那韦结石的最好方法是充分饮水,每日进水量达到3000ml以上,可以防止药物晶体的析出。酸化尿液使尿pH值在5.5以下,可能有利于药物晶体的溶解。

氨苯蝶啶、乙酰唑胺、磺胺类药物结石的预防方法是大量饮水以稀释尿液,适当应用碱性药物来提高尿液的pH值,从而增加药物结晶的溶解度。

(2)嘌呤结石的预防:嘌呤结石(主要包括2,8-二羟腺嘌呤结石和黄嘌呤结石)的预防上应该采取低嘌呤饮食;别嘌呤醇能够抑制黄嘌呤氧化酶,可减少2,8-二羟腺嘌呤的排泄,从而起防止结石发生的作用。理论上说,碱化尿液可以促进2,8-二羟腺嘌呤结石溶解。但是,企图通过药物来把尿液pH值提高至9.0以上,在临床上是极其困难的。因此,碱化尿液的实际应用价值并不大。

 

李贵忠
李贵忠 主任医师
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