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医学科普

高钠血症,一文搞定。

发表者:李祥全 1770人已读

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本人所在医院为三级甲等医院,重症医学科常年收治合种危重病人,欢迎咨询。

高钠血症的定义
高钠血症指的是血钠超过145mmol/l,提示细胞缺水。

高钠血症的病理生理
高钠血症的产生一般都和自由水的排出过多相关,很少是因为钠的摄入过多引起的。
正常情况下,高钠血症出现后,血浆渗透压升高,下丘脑受到刺激,机体产生烦渴感,促进ADH的释放,进行代偿反应。需要指出的是,异常增高的ADH,比如SIADH疾病,会引起水分重吸收增加,引起稀释性低钠血症。
总体上高钠血症可分为以下几种情况:
1.水摄入不足:分为原发性和继发性,原发性因素如中枢渗透调节异常,无法刺激机体饮水;继发性因素有很多,比如气管插管的病人无法饮水,智力障碍的病人不知道喝水,肢体残疾的病人没有能力喝到水。
2.肾脏丢失过多水分:渗透性利尿,尿崩,高血糖利尿,肾损伤多尿期。
3.肾脏外液体丢失过多:胃肠道丢失比如呕吐或腹泻,不显性失水增加比如皮肤汗液挥发增加或者气切后呼吸性挥发过多(编这的话:记住,汗水是低渗的,大量汗液丢失会引起高钠血症,但是如果大量汗液丢失后饮水过多,尤其是纯净水,会引起低钠血症)。
4.钠负荷过多:临床使用高钠的液体比如碳酸氢钠,静脉营养含有较多的钠。盐皮质激素分泌过多的时候,会起到保钠的作用,比如原发性醛固酮增多症。

高钠血症的临床表现
高钠血症的时候细胞内水缺失,临床表现和脱水相关。
初始状态,患者可能会厌食、恶心、呕吐、易怒,如果不能及时救治,会出现昏迷和癫痫。其他的伴随症状有多饮、多尿。


高钠血症的分类
根据血容量情况,可以将高钠血症进行分类,分为:低容量性高钠血症、等容量性高钠血症和高容量性高钠血症。

低容量性高钠血症
全身自由水减少同时钠也减少,但是水的减少更多,引起高钠血症伴随容量不足,可见于以下情况:
肾性丢失:渗透性利尿(高血糖,甘露醇,高蛋白饮食),袢利尿剂如呋塞米,AKI多尿期。
肾脏外丢失:胃肠道丢失(呕吐,腹泻,引流,肠瘘)和不显性失水过多(大汗、烧伤)。


等容量性高钠血症
全身钠负荷不变但是自由水减少,引起钠浓度增加,细胞内外可有水的转移,代偿性引起容量不变,可见于以下情况:
1.肾脏丢失:
1.1.ADH依赖性的:又可称为中枢性尿崩,在外伤、肿瘤、神经系统手术、中枢感染、先天性遗传性因素等时候会出现ADH分泌不足,水大量丢失。
1.2.获得性肾性尿崩:高钙血症,低钾血症,药物诱导的比如两性霉素等,慢性肾病,营养不良。
2.肾脏外丢失:不显性失水增加,比如高热后出汗,气切。

高容量性高钠血症
机体盐负荷过多,水负荷正常或过多,但是血钠浓度增加,可见于以下情况:
1.钠摄入过多:大量使用碳酸氢盐。
2.过度营养:全肠外营养。
3.盐皮质激素过负荷:原发性醛固酮增多症,引起保钠保水排钾。



高钠血症的管理
1.首先,对于一个高钠血症的病人,第一步是评估容量状态,通过患者症状体征病史,比如是否水肿、中心静脉压是否升高、患者近期的出入量等情况来了解患者的液体状态。
2.其次,完善血渗透压、尿渗透压、尿钠以及尿量的监测。
3.对于低血容量高钠血症患者来说,如果尿量增加、尿钠>20mmol/L,尿渗透压300–600 mOsm/kg,提示通过肾脏排泄过多的自由水。相反,如果如果尿量减少、尿钠<20mmol/L,尿渗透压>600 mOsm/kg,提示自由水是通过肾脏外丢失的,比如胃肠道,这时候,肾脏通过浓缩尿液来减少液体流出,保证血容量。
4.对于等容量高钠血症来讲,如果尿量减少,尿渗透压增加,>600 mOsm/kg,意味着自由水通过肾脏外途径丢失,相反,尿崩症的患者,尿渗透压<300mOsm/kg,尿量增加。
5.可以通过血管加压素试验来区分中枢性和肾性尿崩。给予血管加压素后尿渗透压不变,说明是肾性尿崩。

高钠血症的治疗
高钠血症的治疗首先是要阻止自由水的进一步丢失,然后想方设法补充损失水分。针对高钠血症的治疗,可通过以下流程进行。
1.评估液体状态
通过症状体征病史等了解患者液体状态。
2.计算自由水缺失
缺失自由水=(血浆钠离子浓度—目标钠离子浓度)/目标钠离子浓度* TBW。其中TBW=体重*0.5(女性)或0.6(男性)。
比如,一个70公斤女性,血钠是160mmol/L,我们准备在24小时降低血钠10mmol/L,那么补充的自由水应该是(160-150)/150*(70*0.5),也就是2.5L的自由水,联合不显性失水,需要在24小时内补充。
3.选择补充液体
可以通过口服温开水来进行补充,如果同时需要补充水和钠,那么可以选择使用0.45%的氯化钠溶液(针对低容量的高钠血症)。
4.血钠下降速度
控制血钠降低速度:一般一小时降低0.5mmol/l或者24小时降低10-12mmol/ l。
5.对于不同的疾病,有不同的措施
低血容量的高钠血症,选取0.45%的 NaCl溶液。如果存在容量不足,首先使用生理盐水来补充容量,血流动力学稳定之后再补充自由水。对于中枢性尿崩的患者来说,使用去氨加压素来进行治疗,氢氯噻嗪类的利尿剂能够减少自由水的排出,纠正高钠血症。

本文是李祥全医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2019-08-09 12:29

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