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雷建平 三甲
雷建平 主任医师
江西省胸科医院 结核病临床诊断治疗中心

重新审视结核病免疫治疗研究

中华临床医师杂志(电子版)2010,4(7):908-915 •专家笔谈

结核病健康教育•述评

 

按语  结核病免疫治疗基础和临床研究的进展,特别是结核分枝杆菌细胞内外兼性寄生,机体形成内源性和外源性抗原的不同表达、呈递和识别途径,中枢记忆性T细胞和外周(循环)记忆性T细胞亚群分布和作用特征,结核免疫中效应细胞、细胞因子和最终效应环节,免疫治疗时机和条件选择,免疫治疗与抗结核化疗互补性,诸方面认识的进步应当引起所有结核病免疫治疗研究者的重视。应当充分利用现代免疫学研究共有资源,消除偏见,促进结核免疫治疗研究取得更大进步。江西省胸科医院结核病临床诊断治疗中心雷建平

【关键词】  结核;免疫治疗

Carefully examination and evaluation about tuberculosis immunotherapy study again LEI Jian-ping. Chest Hospital of Jiangxi ProvinceNanchang 330006China.

Key words  Tuberculosis ; immunotherapy

 

1890年世界医学大会上,Robert Koch报道制备了可完全治愈豚鼠晚期结核病的结核分枝杆菌培养滤液疫苗(旧结核菌素),但其后用于治疗人类结核病时出现“郭霍氏现象”(“Koch phenomenon”),许多患者临床表现恶化,少数患者死亡。结核病的免疫治疗研究受到重创,直到化疗药物的出现人们仍然未找到有效的免疫治疗方法。化疗药物的治疗效果曾经使人们欣喜若狂,以为从此解决了结核病的治疗问题,甚至提出了世纪之交2000年消灭结核病的奋斗目标,但事实再一次令人们失望。20世纪80年代至2000年,结核病低流行率的西方国家结核病不但未消灭,反而出现重新抬头和上升的趋势。在施行结核病控制策略后,人们自豪地认为“结核病是治有办法,管有措施的疾病”,有效的管理确实大大提高了结核病的控制效果,然而经过长期的实践,从耐多药结核病和广泛耐药结核病流行的严峻形势中,人们发现,化疗和管理还不能解决结核病治疗的全部问题,结核病的免疫治疗再次成为人们研究的热点。

关于结核病免疫治疗研究,基于不同学者对免疫学机制的不同认识,主要集中在几个方面是:(1)增强Th1型免疫反应和抑制Th2型免疫反应及抑制B细胞免疫反应的免疫调控因子替代治疗[1-3];(2)分枝杆菌及其提取物的疫苗治疗[4-7];(3)基因疫苗或基因工程疫苗治疗[8-11];(4)增强非特异性免疫力的免疫制剂(非分枝杆菌菌苗、中草药、化学制剂)治疗[12-14];(5)基于BCG在结核病免疫预防中的肯定作用,原来被认为不能用于结核病治疗的BCG,一些学者再次从不同方面和层面进行了该疫苗的免疫治疗研究,并且在理论上和临床应用上取得了肯定的进步[15-21];(6)干细胞免疫重建[22];等。时至今日,我们有必要对结核病基础和临床研究情况进行一个小结,以便少走弯路,取得事半功倍、更加有效且经济的效果。

一、必须正视近年来结核病免疫学领域的进步

在免疫学机制的研究方面,数十年来大多学者热衷于CD4细胞Th1途径,该途径的细胞网络学说已较为完整,也确实是结核病免疫保护的一个重要途径,但对该途径的认识方面也确实存在一些误区,有的过分夸大其意义,有的过分强调所谓Th1型细胞因子的作用及其在判断宿主免疫状态方面的价值;近年来,原来被冷淡或被误解的CD8细胞毒途径也越来越受到重视,关于细胞毒途径在清除靶细胞和其内持留菌的作用及细胞毒性因子与抗结核分枝杆菌相关性的研究取得了引人瞩目的进展;NK细胞途径也正越来越受关注;而免疫重建的干细胞治疗则是一个全新的领域。我们应当跟随整个免疫学前进步伐来评价结核病的免疫治疗研究。

(一) 结核分枝杆菌感染的特殊性

结核分枝杆菌感染宿主后,不仅可被吞噬细胞吞噬、杀灭或抑制,还可在免疫吞噬细胞内寄生,这一特殊性决定了结核病免疫中抗原处理和抗原识别的特殊性[23,24]

(二) 针对结核分枝杆菌的抗原处理和抗原呈递细胞

人体免疫的第一个环节通过抗原呈递细胞(APC)或靶抗原呈递细胞来实现。免疫系统中的抗原呈递细胞是指能够摄取、加工处理抗原,并通过MHC分子将内源性或者外源性抗原肽呈递于细胞表面,呈递给T、B淋巴细胞等免疫细胞。专职抗原呈递细胞有单核-吞噬细胞、树突状细胞[25]、B细胞;非专职抗原呈递细胞有内皮细胞、成纤维细胞、各种上皮及间皮细胞等。被细胞内寄生病原感染的靶细胞则是由吞噬细胞转变成的靶抗原呈递细胞(包括病毒感染的肿瘤细胞)。嗜酸性粒细胞也具有抗原呈递作用。

1.结核病免疫抗原呈递细胞有两类。一类为具有免疫活性的单核-吞噬细胞、树突状细胞(DCs)-- 呈递外源性抗原的APC。结核分枝杆菌胞壁成分ManLAM通过其甘露糖帽残基与DCs特异性细胞间黏附分子-3-结合非整合素分子(dendritic cell- specific intercellular adhesion molecule-3 grabbing nonintergrin, DC-SIGN)的结合,可抑制DCs成熟,影响宿主抗结核免疫应答。另一类是被结核分枝杆感染的吞噬细胞,结核分枝杆菌在吞噬细胞内通过形成抗溶酶体膜对抗吞噬细胞的杀灭作用,通过抑制吞噬溶酶体成熟而减弱其杀菌活性,并通过产生转化生长因子β(TGF-β)抑制被感染吞噬细胞凋亡,逃避宿主免疫识别。这时,被感染的吞噬细胞不但没有杀灭抗原的免疫活性,反而成为庇护结核分枝杆菌的靶细胞,同时也成为内源性抗原呈递细胞。

2.抗原处理、呈递和识别途径

(1)外源性抗原处理、呈递和识别途径  APC经吞噬、胞饮、吸附或经巨噬细胞IgG Fc受体(FcR)、补体受体(CR)1介导的调理作用摄入结核分枝杆菌形成吞噬体,吞噬体与溶酶体融合形成吞噬溶酶体,抗原在吞噬溶酶体内被蛋白水解酶降解为小分子多肽,其中包括免疫原性抗原肽。内质网中合成的MHC-Ⅱ类分子进入高尔基体由分泌小泡携带,通过与吞噬溶酶体融合,使抗原肽与小泡内MHC-Ⅱ类分子结合形成抗原肽-MHCⅡ类分子复合抗原。该复合抗原表达于APC表面,可被相应CD4+T细胞识别结合。CD8+T细胞不能识别。

(2)内源性抗原处理、呈递和识别途径  靶细胞抗原又称内源性抗原,是指细胞自身合成的抗原。被结核分枝杆菌感染的靶细胞与结核分枝杆菌相互作用,在靶细胞内生成内源性抗原,被存在于胞质中的小分子聚合多肽体(LMP)降解成小分子多肽;小分子多肽与某些蛋白在胞质内结合后,经抗原肽转运体(TAP)转运到内质网中,通过加工修饰成为免疫原性抗原肽;抗原肽与内质网中合成的MHCⅠ类分子结合,形成抗原肽-MHCⅠ类分子复合抗原;后者转入高尔基体再通过分泌小泡将其运送到靶细胞表面,供相应CD8+T细胞识别结合。CD4+T细胞不能识别。

(三) 非特异性免疫调节和效应细胞

1.巨噬细胞  是自然免疫中抵抗结核分枝杆菌感染的重要免疫细胞。其效应作用表现在可吞噬结核分枝杆菌,其吞噬溶酶体溶解、杀伤或抑制结核分枝杆菌。其调节作用表现在可吸引、募集其他的免疫细胞到达炎症发生部位发挥免疫保护作用[26]。很多物质能够影响巨噬细胞对结核分枝杆菌的反应。阿糖腺苷(adenosine ADO)能提高单核巨噬细胞的数量、吞噬活性和抗菌作用[27]。谷胱甘肽影响细胞内结核分枝杆菌的生长抑制[28]。巨噬细胞内神经鞘氨醇激酶(sphingesine kinase)在吞噬过程中发挥类似钙离子信号驱动器作用[29],三磷酸磷脂酰肌醇(PI3P) 是细胞膜上一种调节运输的脂类,与溶酶体获取吞噬泡相关。结核分枝杆菌可抑制巨噬细胞内神经鞘氨醇激酶或水解PI3P而抑制吞噬溶酶体的成熟[30]。吞噬作用和吞噬溶酶体的生物发生学代表了基本的生物过程,这些过程对于维护自身组织发育的同一性、清除入侵的病原微生物和抗原呈递非常重要。巨噬细胞在结核分枝杆菌和其他细胞因子的刺激下,能够产生很多与抗结核免疫调节和效应相关的细胞因子如IFN,TNF和IL-2IL-23;也产生抑制性细胞因子如IL-6IL-10[31]。IL-6能刺激早期IFN的产生,也可以抑制正常巨噬细胞对IFN的反应性[32-34]。巨噬细胞的不均一性可能是决定机体免疫反应和细胞内病原感染性疾病转归的重要因素之一。

2.自然杀伤细胞(NK细胞)  是参与对细胞内病原体免疫的重要成员。NK细胞在结核病的早期阶段就被激活,并且是产生IFN和穿孔素的重要细胞,具有溶解靶细胞功能[35]。NK细胞还可通过激活CD8 细胞产生IFN,裂解被感染细胞,把自然免疫和获得性免疫联系起来。然而,有研究表明在结核分枝杆菌感染晚期阶段NK细胞对机体起不到保护作用甚至产生有害作用[36,37]

3.中性粒细胞  结核分枝杆菌感染后,中性粒细胞的趋化作用增强,并且在结核结节中聚集。中性粒细胞是首先到达结核分枝杆菌复制场所的免疫细胞,能杀死结核分枝杆菌,但中性粒细胞过多会导致病理性组织损伤加重[38]

(四) 获得性免疫记忆、调节和效应细胞

1. 免疫记忆性 T细胞(CD45RO+ T细胞):包括中枢记忆性 T细胞(TCM)和外周记忆性 T细胞(TEM)2个亚群[39-41]

(1)  TCM表达趋化因子受体7(CCR7)和归巢受体(CD62L);TCM发挥反应性记忆功能,其归巢到次级淋巴器官的 T细胞区,几乎没有效应功能,但能稳定地增殖并在抗原刺激下分化为效应细胞。与天然的 T细胞相比,TCM对抗原刺激高度敏感,对共刺激信号依赖减弱,并上调表达血浆可溶性白细胞表面分化抗原40配体(CD40L),对 DCs和 B细胞有更有效的刺激反馈。在 T细胞抗原受体(TCR)信号传导后,TCM主要产生 IL-2,但增殖后,它们分化为效应细胞并产生大量IFN-γ或 IL-4。

(2)  TEM丢失了 CCR7,主要表达向炎症部位迁移的趋化因子,并且CD62L的表达也是异质的;TEM介导保护性记忆,其迁移到外周炎症部位并发挥效应功能。和 TCM相比,TEM能快速地执行效应功能,如 CD8+ TEM就带有大量的颗粒酶。在抗原的刺激下,CD4+ TEM和 CD8+ TEM都能快速产生 IFN-γ、IL-4和 IL-5等。一些表达淋巴细胞共同抗原(CD45)异构体CD45RA的CD8+ TEM还带有大量的穿孔素。

抗结核免疫中,获得性免疫记忆细胞主要为T细胞,包括CD4+ T细胞、CD8+ T细胞和CD4+CD8+ 双阳T细胞。外周血中TCM和 TEM在 CD4和CD8中的相对比例是变化的,TCM主要在CD4亚群,TEM主要在 CD8亚群;但在组织中TCM和TEM显示了不同的分布模式,TCM主要分布在淋巴结和扁桃体,TEM主要分布在肺、肝和肠。分布在非淋巴组织中的CD8T细胞具有直接杀伤活性,分布在脾脏的却没有直接杀伤活性。

近期研究报告NK细胞也有免疫记忆功能。目前认为B细胞途径与抗结核保护性免疫无相关性,也有学者认为与结核病的病理性损伤存在相关性,但B细胞产生的IL-12与T细胞免疫调节相关。

2. 抗结核免疫调节T细胞  主要为获得性免疫记忆T细胞,包括TCM和TEM。天然调节性(或称抑制性)CD4+CD25+T细胞或CD4+CD25high T细胞也可能参与结核病的抑制性免疫调节[42-45]。但结核病患者病变程度与CD4+CD25high T细胞数量变化的因果关系尚不清楚。

3. 抗结核免疫效应细胞  主要为单核-吞噬细胞、CD4+ CD25- T细胞,CD8+ T细胞,CD4+CD8+ 双阳T细胞和NK细胞等。

(五) 参与免疫调节的细胞因子

细胞因子通常分为五大类[23,24,46]:(1)天然免疫相关效应因子如INF-α/β,TNF,IL-1,IL-6等。(2)淋巴细胞活化、生长、分化相关调节因子如IL-2,IL-4,TGF-β,IL-9,IL-10,IL-12等。(3)炎症反应激活因子如IFN-γ,淋巴毒素(LT),巨噬细胞移动抑制因子(MIF)等。(4)未成熟免疫细胞生长、分化相关刺激因子如IL-3,GM-CSF,IL-7等。(5)细胞毒性细胞因子如穿孔素、颗粒酶、颗粒溶素等。以上细胞因子除颗粒溶素外,均不具有直接杀灭结核分枝杆菌的作用。

在整个免疫反应链中,以上细胞因子都或多或少或者直接或间接地发挥着免疫调节作用,但当前大多数学者所关注的参与结核病免疫调节的细胞因子主要为(2)、(3)、(4)类细胞因子。IFN-γ只是一种炎症反应的激活因子,并不是炎症反应越强对人体的免疫保护就越强,往往是过强的炎症反应会导致人体更大的组织病理学损伤,过分地强调IFN-γ在抗结核保护反应中的作用是不妥当的,把IFN-γ作为Th1型细胞免疫反应的标志性分子也值得商榷[46-48]

(六) 参与抗结核分枝杆菌免疫的效应分子  主要包括天然免疫相关的效应因子如INF-α/β、TNF、IL-1、IL-6等,与细胞毒性作用有关的细胞因子如穿孔素、颗粒酶、颗粒溶素等。其中只有颗粒溶素能直接杀灭结核分枝杆菌[46,48,49]

(七) 免疫反应终结效应点简单明确[19,20,36]  关于结核病免疫治疗研究的文献非常之多,免疫实现途径的相关细胞和细胞因子非常之多,但实现免疫目标的终结效应点却简单明确。Th1途径最终通过增强吞噬细胞对结核分枝杆菌的吞噬、杀菌效果来实现免疫目标;细胞毒途径通过对靶细胞的清除和颗粒溶素对结核分枝杆菌的杀灭来实现免疫效果;并且在实现上述两个目标的同时应尽量减少可能伴随的组织病理学损伤副效应。

二、当前存在的免疫治疗途径和方法

(一) 因子替代治疗

1.    免疫因子替代治疗被许多学者认为是具有抗结核特异性的方法。包括:

(1) 增强Th1型免疫反应的细胞因子替代治疗。目前一些研究报告IFN-g、IL-2、IL-12等细胞因子对结核病有免疫治疗作用。IL-2能促进结核抗原特异性T细胞克隆的增殖活化,促使T细胞分泌IFN-g,活化NK细胞和巨噬细胞,增强巨噬细胞杀灭结核分枝杆菌的能力[50]。IFN-g可使巨噬细胞活化,产生NO,抑制或杀灭结核分枝杆菌。IL-2或IFN-g联合抗结核药物治疗难治性肺结核或耐多药结核病,可促使症状改善,痰菌阴转,病灶吸收[51,52]。IL-12能促进NK细胞和T细胞的增殖及杀伤作用, 促进细胞因子的分泌, 诱导Th1型的免疫应答,促进IFN-g的分泌,但应用大剂量IL-12治疗结核病其毒副作用较大[52]。如果对类风湿病患者进行抗TNF-α治疗,易造成结核病复发[53]。细胞因子具有半衰期短、费用高的缺点,IFN-g还可能产生发热、寒颤、疲劳、头痛等副作用,其“双刃剑”作用不应被忽视更不应被掩盖。

(2) 抑制Th2型免疫反应的细胞因子替代治疗,如IL-7等。IL-7可激活巨噬细胞发挥杀菌作用,可诱导Th1型的免疫应答,促进IFN-g的分泌,抑制Th2型的免疫应答[54]

(3) 细胞毒性细胞分子[46,48,49,55]。已有不少学者证实穿孔素、颗粒酶、颗粒溶素在结核病免疫中的作用,细胞毒性分子参与至少3条细胞毒性免疫途径:① 促进靶细胞凋亡的穿孔素-颗粒酶途径;② 促进靶细胞溶解的独立穿孔素途径、独立颗粒溶素途径;③ 直接杀灭靶细胞内的结核分枝杆菌的穿孔素-颗粒溶素途径。颗粒溶素在穿孔素引导下进入靶细胞,杀灭细胞内结核分枝杆菌,有可能恢复吞噬细胞活性,减少组织损伤。,直接溶细胞途径可能引起组织损伤,促靶细胞凋亡途径可能造成的组织损伤较小,而穿孔素-颗粒溶素途径可能避免组织损伤。如何实现最佳细胞毒途径,还有着广阔的空间等待我们去研究。

(4)小分子细胞因子替代治疗。有报告,转移因子可提高T淋巴细胞活性,增强细胞免疫功能,协同化疗药物清除和杀灭结核菌,从而显著提高治愈率,降低复发率[56,57]。胸腺肽或胸腺因子D能诱导和促进T淋巴细胞的分化、增殖和成熟,增强巨噬细胞的吞噬功能,提高NK细胞的活力,提高IL- 2及其受体的表达水平,增强外周血单核细胞IFN-g的产生,增强血清中超氧化物歧化酶的活性,具有调节和增强细胞免疫和体液免疫功能的作用。胸腺肽联合抗结核药物治疗结核病,可改善症状,促进痰菌阴转、病灶吸收,无明显的毒副反应[58,59]。保尔佳(polyerga,简称PLG;是从动物脾脏中提取的低分子活性肽类物质)能激活免疫系统,促使IL- 2、IFN-g释放,增加T细胞活化并刺激细胞分裂抑制素增加,提高机体免疫力[60,61]。肺活素(PS)是肺细胞活性因子,可以促进肺巨噬细胞吞噬功能,促进IL-2、IL-1的产生,提高细胞免疫功能,促进结核病的治愈和好转[62]。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)促使造血细胞分化成粒细胞和巨噬细胞,可用于白细胞减少的结核病患者的辅助治疗。关于使用高剂量的免疫球蛋白作为结核病的免疫治疗,有两种绝然相反的结果报告。一种报告认为有利于痰菌阴转并提高临床治疗效果,另一种报告则认为不利于痰菌阴转并加重病理损害。

(二) 非特异性免疫治疗

1.    非分枝杆菌菌苗治疗  金葡菌素、短小棒状杆菌菌苗等,主要是非特异性增强吞噬细胞活性。

2.    中草药免疫治疗  主要是非特异性调整人体免疫功能,黄芪多糖、枸杞子多糖、刺五加多糖等能促进IL-2、IL-3、IFN-γ等细胞因子的分泌,明显地提高机体的细胞免疫和体液免疫功能[12,63]。中草药免疫治疗的同时也包括对人体神经系统、体液系统、代谢状态的调节。其中部分中药对结核分枝杆菌具有一定的抑菌效果。

3.    化学药物免疫佐剂的应用  免疫佐剂在以体液免疫为主的疾病治疗中取得了肯定的效果。也有少数报告免疫佐剂可增强结核病的治疗效果[64]。实际上,在以细胞免疫为主的疾病中,免疫佐剂的免疫增强效果不及其对炎症反应的增强效果。

(三) 分枝杆菌及其代谢产物及基因疫苗治疗

1.   卡介苗免疫治疗  应注意免疫治疗时机的选择,单独使用或过早使用可能加重病理性损伤[2,17,18,20],但在有效化疗1个月后再与化疗药物同时使用是安全的[16,18,20]。对Th1免疫途径和细胞毒免疫途径均有增强作用,尤其对细胞毒免疫途径的增强作用明显。可提高结核病临床治疗效果和细菌学治愈率,降低5年远期复发率、降低耐多药结核病发生率[16]

2.   其他分枝杆菌免疫治疗  包括耻垢分枝杆菌菌苗、草分枝杆菌制剂(商品名乌体林斯utilin’s)等,均对增强Th1型免疫和提高结核病临床效果有较好的作用[5,7]

3.   灭活菌苗或分枝杆菌提取物疫苗治疗  包括母牛分枝杆菌菌苗(微卡菌苗)[4]、卡介苗多糖核酸注射液(商品名斯奇康)[6]等。促进单核-巨噬细胞系统增生,增强巨噬细胞吞噬与消化能力,提高巨噬细胞产生NO、H2O2的能力,显著增强机体内T淋巴细胞和自然杀伤细胞功能,激活T细胞释放各种淋巴因子,提高IL-2、IL-2受体的表达和IFN-g的诱生水平,与化疗联用能使结核病患者体重增加,加快痰菌阴转、病灶吸收及空洞缩小、闭合的速度,缩短短程化疗疗程,提高了联合化疗的疗效。

4.   基因疫苗治疗[8-11,65-73]  DNA疫苗在细胞内表达的内源性抗原,不仅能诱导体液免疫和Th1型细胞免疫应答,还能诱导特异性细胞毒淋巴细胞应答,这对于巨噬细胞内寄生的分枝杆菌疾病更有意义。DNA疫苗免疫后可能产生两种不同的免疫激活,一方面可能诱导免疫保护,另一方面可能诱导免疫损害。1994年以来Lowrie等多次报道DNA疫苗治疗小鼠结核病的研究结果[65,66],现已发现多种结核分枝杆菌DNA疫苗具有较好的辅助治疗效果,如hsp65、hsp70、Ag85A、Ag85B和MPT64 DNA疫苗等,均可诱导产生高水平IFN-g和低水平的IL-4。在常规化疗杀死大部分结核分枝杆菌后,DNA疫苗可促使体内残余菌数显著减少。此外,Ag85A DNA疫苗可使小鼠对Ag85A蛋白的IFN-γ反应增高,有效地预防结核分枝杆菌的再激活。结核分枝杆菌 DNA疫苗与常规化疗相结合不仅可提高机体免疫力,并可有效地抑制结核杆菌的再激活,提高化疗效果,缩短疗程,从而为结核病尤其是耐药结核病的治疗开辟了新途径。DNA疫苗在体内表达的微量抗原蛋白能够激发个体的免疫反应,但很多情况下其强度仍弱于活疫苗,一方面是由于疫苗DNA的转化效率有限,同时也因为DNA疫苗在宿主体内不能像活疫苗那样自我复制。异柠檬酸离合酶基因敲除[74-76]和以ATP合酶作为靶点[77]的基因治疗有着很好的效果,但不属于免疫治疗范畴。

(四)   免疫重建:是一个通过干细胞移植技术将可塑性免疫原始细胞输入体内,补充免疫细胞、恢复或增强患者细胞免疫功能的免疫治疗方法。用于移植的造血干细胞主要来自于骨髓和胚肝细胞。一方面造血干细胞移植相当于免疫器官的移植;另一方面骨髓间叶细胞干细胞能分化成呼吸上皮细胞,恢复损害的肺组织。因此,造血干细胞移植可重建受者的造血、组织修复与免疫功能。已有研究表明,在难治性、耐药性结核病化学治疗中联合应用干细胞治疗,可改善临床症状,使痰菌阴转,病灶吸收,空洞闭合,可能是一种有效的肺结核病的治疗新方法[22]

还有一些其他的免疫治疗方法。

三、不同免疫治疗途径和方法的临床研究实际效果需要进一步的客观评价

结核病免疫治疗研究报告较多,所报告的免疫制剂种类也较多,这些研究都报告有增强抗结核保护性免疫力和提高结核病临床治疗效果的作用。但国内正是由于所发表的某些免疫学研究文献的误导,造成免疫制剂滥用,促使结核感染者发病和促使结核病人病情加重的情况也较为多见。

国内所报告的这些研究设计的合理性差别较大,使用的考核指标相差较大,特别是使用某些细胞因子如IFN-γ作为考核指标,其意义的不确定性也较大。虽然各类结核病免疫治疗方法的研究报告很多,但这些研究对患者本身的免疫状态缺乏分析和针对性,注意免疫治疗时机选择的不多,且大多局限于短期疗效考核,有2年以上疗效考核的报告极少,有5年以上疗效考核的报告就更少;多中心研究少,多中心研究的疗效考核也只是短期的疗效考核。所以,以上研究大多数不能说明其对结核病根治效果和防止结核病远期复发的确切效果。需要有多中心、远期随访的研究报告进一步阐明以上研究的确实效果。

四、展望和建议

开展结核病免疫治疗研究既是时代的需要,也是社会发展的需要。综上所述,今后的研究工作要注意以下方面:

(一)需要寻求既增强Th1型免疫力又增强细胞毒途径免疫力的免疫治疗剂。结核病细胞免疫学中有两种T细胞抗原呈递细胞,两种抗原处理、呈递和识别途径,并且两者之间不能互相替代;两种免疫记忆细胞并且两者之间不能互相替代。虽然免疫学调节环节错综复杂,但免疫效应终点环节简单明确。Th1免疫途径和细胞毒免疫途径互相补充、互相影响,但却不能互相替代。Th1型免疫途径终点环节是增强吞噬细胞吞噬和杀灭结核分枝杆菌的作用,这是抵抗结核免疫的重要方面,但却不具有清除靶细胞和持留菌的能力;细胞毒免疫途径终点环节是促进靶细胞凋亡、坏死或通过穿孔素-颗粒溶素途径杀灭靶细胞内外结核分枝杆菌,有清除靶细胞和持留菌的能力,但也不能替代吞噬细胞吞噬和杀灭结核分枝杆菌的功能。所以,我们需要寻求满足两方面要求的免疫治疗剂。

(二)需要进一步选择适合于免疫治疗效果考核的细胞因子。细胞因子众多,但就其免疫调节效果,大多是既增强免疫保护反应同时也增强炎症反应或病理损伤,或是既抑制炎症反应或病理损伤同时也抑制免疫保护反应。只增强特异性的抗结核保护性免疫反应而不加强非特异性炎症反应的调节性细胞因子确实还没有找到。尽管许多研究报告把Th1型细胞因子的免疫调节作用阐述得淋漓尽致,但当把这些细胞因子用于结核病的免疫治疗时却不能忽视其“双刃剑”的效果。目前还只发现颗粒溶素能够直接杀灭结核分枝杆菌;还只发现穿孔素-颗粒溶素途径能直接杀灭靶细胞内的结核分枝杆菌,有可能减少靶细胞坏死和减少组织病理性损伤。鉴于3条细胞毒途径均有穿孔素的参与,应当考虑将穿孔素作为免疫治疗效果考核参数的可能性。

(三)当前仍应充分用好卡介苗  结核分枝杆菌致病原和免疫原都很复杂,其涉及的基因决定簇不是1个而是多个甚至很多,人们对这方面的认识仍然非常贫乏,认清这些致病原和免疫原,是研究出更好免疫治疗剂的基础。既增强抗结核保护性免疫又不增强非特性炎症反应或不增强病理性损伤的基因疫苗的研究还有很长的路要走。由于疫苗DNA的转化效率有限,也不能在宿主体内自我复制,其效果还是弱于活疫苗的。免疫因子治疗更是存在激发作用有限、时程短、价格昂贵的问题。在已经问世的抗结核病疫苗中,还没有那一种疫苗能达到卡介苗同样效果,更不用说超过卡介苗。增强卡介苗免疫原性的研究[78,79]也在进行之中,在比卡介苗更好的疫苗问世之前,在开展新疫苗研究同时,不要忘了充分应用好卡介苗。

(四)正确认识免疫治疗的副反应。活菌苗、灭活菌苗、细菌代谢产物或提取物、各类细胞因子,对于接受免疫治疗的患者来说都是异体蛋白,从理论上说,任何异体蛋白的使用都有发生变态反应的可能性,而且分子量越大发生变态反应的可能性越大,种属差异越大发生变态反应的可能性也越大。要找到没有副反应的抗结核疫苗几乎是不可能的,寻找副反应小的疫苗是我们的努力方向。关于卡介苗的免疫效果和副反应的评价,国内外不同学者的报告相差很大,国内尚缺乏大样本调查获得的确切数据,把国外数据当作国内现象、把甲地结果当作乙地结果、把个人遇上的少数现象当作普遍现象都是不科学的。开展国内卡介苗免疫效果和副反应调查是必要的,正确评价卡介苗对于寻找新疫苗也是必要的。免疫重建方法治疗结核病的研究报告尚少,确切效果有待探讨。

(五)应当重视免疫治疗的时机选择  国内卡介苗用结核病免疫治疗的研究提出了免疫治疗时机选择的重要性,同一种疫苗在不同的时机使用,有可能产生完全相反的结果,一种是诱导抗结核保护性免疫,而另一种则可能是加重病理性损伤。现有任何抗结核疫苗的使用都可能存在这一“双韧剑”问题。选择时机,就是避开疾病变态反应的高峰期,选择可能增强保护性免疫的诱导期进行免疫治疗,以期达到尽可能减弱炎症损伤反应同时尽可能增强保护性免疫反应的效果,这一点非常重要,务必引起学术界和临床医生的重视。

(六)免疫治疗与化疗联合应用的必要性  结核病化疗药物对组织中及细胞内的结核分枝杆菌都具有强大的杀菌或抑菌效果,然而尽管给予充分的规范化疗,仍有部分病人治疗失败或治愈后复发,一方面是结核分枝杆菌耐药机制,另一方面则是人体免疫机制未能有效清除靶细胞和持留菌(含休眠菌)。对结核病人或已知结核感染者单独给予免疫治疗可能造成病情恶化或未发病者发病,单独免疫治疗是不可取的。实际上,有效的化疗杀灭大量结核分枝杆菌后,造成机体免疫损伤的变态反应状态明显减弱,此时再给予免疫治疗不容易因泛化反应加重免疫损伤,而主要诱导保护性免疫反应;有效的免疫治疗确实能增强结核病化疗效果。结核病化疗和免疫治疗可以互相补充,但不能互相替代,至少在目前还没有发现两种方法之间可以互相替代。

总之,充分利用现代免疫学研究的共有资源,消除偏见、求实分析,结核病免疫治疗研究必然取得更大进步。



作者单位:330006  江西省胸科医院  Email: lei-jianping@vip.sina.com

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江西省胸科医院 结核病临床诊断治疗中心
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