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雷磊 三甲
雷磊 主任医师
湖南省中医附一医院 妇产科

痛经临证要义

痛经是妇科临床之常见病、多发病。笔者经多年临床实践,颇有体会,略谈管见如下。

1 立论宗肾,首明虚实病机

  痛经产生的机理为经脉不利,气血运行不畅。不通则痛是言其实,不荣则痛是言其虚,然而虚实之证均不离乎滞和瘀,而滞和瘀的根源在于肾,因肾为先天之本,主藏精气,是人体生长发育的根本。肾阴的濡养滋润和肾阳的温煦生化,直接影响冲任二脉。《素问.奇病论》云:“胞脉者系于肾”。《女科经论》亦云:“八脉皆属于肾”。可见肾为奇经八脉之本,如果肾阳不足,则一方面不能温煦胞宫致使胞宫虚寒,寒凝血阻,滞而作痛。另一方面,也不能助肝疏泄,肝气郁结,气滞血瘀,瘀阻胞脉而产生实证痛经。由于肝气的条达依赖肾气的作用,脾胃的气血生成亦离不开肾阳命火,因此肝脾血气的生成均取决于肾气的强弱。若肾气弱则胞脉失养,气机不畅则发为虚证痛经。由于肾虚是产生滞和瘀的关键,所以治疗痛经,首应宗肾论治。实践证明,从肾论治是治疗该病的关键。笔者常常使用裘笑梅的“仙桂汤”(紫石英、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、肉桂)加花蕊石、葫芦巴、香附用以治疗肾气不足的痛经证,往往取效较捷。对部分寒实痛经者,投以温经汤虽可止痛,但疗效不能巩固,只要在方中参以温肾之品,远期疗效就能满意,特别是少女痛经疗效尤为明显。近年子宫内膜异位而致的痛经,从肾论治更是取效捷径。湖南中医药大学第一附属医院妇产科雷磊

2 施治宜通,必须圆机活法

  由于痛经的主因是气血阻滞,因此在治法上应着重于“通”。结合具体证候,寒者温而通之,实者行而通之,热者清而通之,虚者补而通之,至于纯虚无滞者则应着重于补虚,使气血充足,疼痛自止。治法虽殊,目的则一,此即“通则不痛”、“荣则不痛”之义也。
  根据临床观察,痛经证属实属寒者多,属虚属热者少。前者融温肾化瘀理气为一法,后者常以益气活血寓清热凉血之中。对瘀滞痛经者,临床出现经前少腹胀痛,经行少腹拘急,腰?坠痛,甚则呕恶者,笔者常用紫石英散加减方(紫石英、肉桂、葫芦巴、小茴香、花蕊石、丹参、失笑散)于经前1周服用,多收到较好效果,若痛剧呕吐者可酌加煅赭石或吴茱萸、生姜。少女痛经以本虚标实者居多,经前多习惯用傅氏调肝汤(当归、白芍、山茱萸、巴戟天、阿胶、山药、甘草)加香附、丹参、失笑散以温肾养肝、和血散瘀。经净后以益母八珍汤调益气血;至于寒实痛经,临床出现经期或经后少腹冷痛,经色黯淡,腰腿?软,在使用温经汤的同时,于方中加补骨脂、葫芦巴、仙茅以温肾散寒提高或巩固药效;对气血不足,脉道空虚的痛经患者,在圣愈汤中加巴戟天、肉苁蓉、紫河车等血肉有情之品来填补奇经,以期血足脉充而痛止;对腹痛阵作,绵绵不断,经色鲜红而块少,可选用当归芍药散加减(当归、白芍、生地黄、香附、甘草、延胡索、川芎)和营缓急以定痛;对膜型痛经必须破气行瘀,一破到底,同时参以鹿角、巴戟天以温肾。近年来由于节育器的使用和人流女扎的开展,使一部分人引起继发性痛经,根据病情的性质,临床分为寒湿型和湿热型,对寒湿型笔者常选用薏苡附子败酱散合仙桂汤加减,湿热型多选用红藤煎合大黄牡丹皮汤加少量熟附子(3~5 g),良由这种痛经患者,少腹两侧常可触及索状肿块,借之温散?瘕,或用金刚藤糖浆口服以消除肿块。因为女子以血为本,以气为用,气血失调瘀滞才能形成,因此治疗上不论是温通、清通、行通、补通的方中都必须加香附、川楝子、乌药等理气药,正所谓气为血帅,气行则血行,气滞则血凝的缘故。

3 审因论治,立足治病求本

  痛经证有虚实之分,其区别点正如张景岳所云:“实痛者多痛于月经之前,经通而痛自减;虚痛者于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚,拒按拒揉者为实”。然而痛无常形,临证有变,当分清标本缓急,辨病与辨证相结合,审因论治,治病求本,才能收到止痛效果。
  近年临床常遇到部分痛经患者,经期出血频多,下大块经血而腹痛不减,或虽减一时,少顷又剧,反复发作,或痛经逐年加剧,少腹疼痛牵及阴户,肛门坠胀,痛甚则呕恶,妇检提示为子宫内膜异位症,这类患者决不能以喜按拒按,痛在经前经后而定虚实,必须参合舌脉,认清病因。这类患者多因宿瘀内结,寒滞胞宫,因为是离经之血,故治法上一定要活血化瘀,温肾散寒以治其本。膜型痛经患者有不少也在其列。如治王某,患痛经,婚后4年余未孕,经某妇幼保健院确诊为子宫内膜异位症,多方治疗无效,后来我处诊治,使用活血化瘀,温肾散寒之少腹逐瘀汤合仙桂汤加减,经前半月服鹿胎膏,反复治疗7月余,痛经解而生1女。
  对于因湿邪阻滞而产生的痛经证,往往缠绵难愈。这类患者多因急慢性盆腔炎所致,这是因为湿伤脾胃,滞留带脉,影响冲任气血正常运行,瘀滞互结产生“寒化”、“热化”的病理机转,出现寒热错杂的症候群,治疗上应重视脾主运化的生理功能,采用健脾利湿,活血散瘀的治法,将瘀、湿、气三者兼顾,坚持内服(汤药)外敷(腾包蒸热)往往能收到预期效果。如治徐某,因自动流产而行刮宫术,引起盆腔炎,每次经期腹痛,肛坠,便意频频,以致2年余未孕。后来我处诊治,用健脾利湿、清热消瘀法(白术、茵陈、茯苓、牡丹皮、当归、红藤、败酱草、薏苡仁、黄柏、白花蛇舌草、熟附子),外用腾包(透骨草、独活、赤芍、茵陈、千年健、追地风、白芷、艾叶),经过近8个月的治疗,诸症解而受孕,现生1女孩已8岁。

4 因势利导,平调气血阴阳

  近年来由于调月经周期促排卵应用的成功,对治疗育龄期妇女的痛经,特别是气郁型、肾虚型有很大的启迪,根据月经4期变化,因势利导,化裁用药以调整脏腑气血的阴阳平衡。
  妇女子宫内膜周期变化,直接受卵巢支配,经后期子宫内膜呈增殖期变化,由于血液流失,阴血不足,基础体温处于低温相,当采用益肾养阴,调益气血以奠定基础,选用熟地黄、菟丝子、女贞子、香附、旱莲草、白芍、益母草、枸杞子。排卵期子宫内膜显著增生,卵泡成熟,雌激素水平达到高峰,大量的雌激素对下丘脑周期中枢产生反馈作用,使脑垂体释放大量促卵泡成熟激素和促黄体生成素,促黄体生成素促使排卵,此时基础体温由低温相向高温相转化,这是从阴转阳的阶段,可采用温阳通络、行气活血法,选用仙茅、淫羊藿、紫河车、巴戟天、紫石英温肾暖宫,并加入理气活血药如香附、丹参、木香、当归、益母草帮助雌激素分泌,改善子宫内膜增殖变化。经前期由于黄体从成熟转向退化,雌激素和孕激素的分泌迅速减少,子宫内膜出现衰弱状态,性激素水平进一步下降,子宫内膜萎缩剥脱,此时基础体温是高温相,当阴阳平补,气血双调,选用熟地黄、仙茅、淫羊藿、紫河车、紫石英、当归、香附、红花、益母草。行经期基础体温急趋下降,是阳转阴的阶段,此时应因势利导,以通为主,活血化瘀,温经散寒,通调气血,选用当归、川芎、丹参、桃仁、红花、花蕊石,可酌加仙茅、淫羊藿、紫石英1~2味温肾药,增强和巩固疗效。这4期的调理,排卵期和行经期尤为重要,所以痛经往往要在经前5~7天服药,其中的奥妙就在于此。如治乔某,痛经8年余,婚后2年余未孕,每值经期,腹痛如绞,呕吐频频,肌注吗啡或杜冷丁只能暂缓一时,多方求治无效。后来我处求诊,采用此法,经3个周期治疗,痛经解而受孕,现生1男孩已5岁,痛经从此未复发。

雷磊
雷磊 主任医师
湖南省中医附一医院 妇产科
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