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张蕾 三甲
张蕾 主任医师
山东大学齐鲁医院 小儿外科

关于胎儿期肾积水的几点建议

已经记不清这是第几次和这对焦虑不安的父母谈话了,从孩子还在妈妈肚子里的时候就开始了吧。

我隐约记得他们第一次来我门诊的时候的那个样子,妈妈是满脸的焦虑,爸爸是一脸的无奈,还有爷爷奶奶姥姥姥爷,每个人的脸上都是阴云密布。原来妈妈在怀孕30周的时候查出来了胎儿肾积水。在网络发达的时代,很多的信息可以轻而易举的获得,但是不到没有减轻宝贝爸妈的焦虑,反而让他们更加的无所适从。我很理解这种心情,毕竟也是为人父母,但是作为一名医生,我并没有觉得这种疾病有太大的风险。起初,我并没有太多的注意,只是尽量清楚地给他们解释,又是画草图,又是找手机里的典型病例图片,口干舌燥的讲了几乎半小时,总算让这对父母有了一点了解,至少没有了刚开始的那种焦虑---天不会塌下来。其实临床的工作中,这只是很常见的一种情况,但忙忙碌碌总会让你忽略很多细节。

胎儿期肾积水是比较常见的一种畸形,发病原因不明,多数都是孕25-30周左右被发现,一般27周后肾盂集合系统分离超过15mm认为是重度积水,出生后手术几率增大。但是这并不意味着只要孩子肾积水超过15mm就一定会被做手术!大数据分析随访,产前检查发现肾积水出生后需要手术的不到总数的1/5,而且随着对于随访数据的完善,这个比例还会继续下降!所以,产前检查发现肾积水的宝妈们,不要担心,不要担心,不要担心!

以往,对于肾积水的认识是被动的,而目前,随着产期检查的完善,超声检查技术的提高,越来越多的肾积水被早早发现并随访,这是个好事,让肾积水这种先天畸形能够在医生的随访监视下积极治疗。其实对于胎儿期肾积水出生后的治疗仍有争议,而且这种争议越来越多,其中焦点就在于手术干预时机的选择,而其核心在于肾功能的保护!以往,往往认为肾盂扩张压迫肾实质,使其变薄,如果肾实质厚度小于4mm,就可能出现肾单位的损伤,进而引起肾功能损伤。但现在这种观点越来越被怀疑。最新的文献综述提示,单纯肾积水引起的肾功能衰竭几乎没有。反而认为肾积水实际上是对肾功能的缓冲和保护。所以现在的手术指征已经越来越严格,不单单以肾盂扩张大小,肾实质厚度多少作为指标,而更多的是看肾积水的发展趋势!趋势!

经过这么多例病人的随访和总结,我目前治疗一般建议胎儿期肾积水出生后随访至少要遵从以下原则:无论什么程度的肾积水出生后3-5天,出生后42天必须复查超声,根据两次超声检查结果,结合产前超声检查结果分析。如果积水成稳定或缩小趋势,建议延长随访时间,3-6月后复查超声;如果肾积水成增长趋势,一个月后再复查,稳定了按照上述方式进行一般随访;仍继续增长的,间隔一个月再复查,并进入手术准备模式。一般建议无论积水情况如何,尽可能的在孩子三月龄后手术。婴幼儿手术损伤很大,并发症较多,手术也需要有个良好的身体条件,综合手术和孩子的身体条件,除非不得已,不建议三月内进行手术。

胎儿期肾脏几乎不参与身体新陈代谢废物的排泄,因为有胎盘可以帮助胎儿把代谢废物尽管母体排出。出生后肾脏才开始工作,而且肾脏排泄能力一般在孩子初生后8月龄才达到峰值。所以胎儿期肾积水出生后,很有可能随着孩子肾排泄量的加大而有所增加,这也可能是肾积水加重的原因之一,所以越来越多的小儿泌尿外科医生认识到有可能出生后的肾积水加重不一定就是需要立即手术,反而可以随访观察到8月龄之后,除掉肾排泄功能增加的因素才是真正的病理性积水。这也是不建议过早积极手术的观点之一。

还有一个关于肾积水引起的尿路感染的问题。很多报道提起过反复尿路感染可能会出现肾盂瘢痕,引起肾功能衰竭。综合目前的文献,总结以下观点:1.肾积水引起尿路感染的病例极少,属于小概率事件,可以忽略不计;2.尿路感染的确与继发性肾脏瘢痕形成有关,但是并不能增加肾功能衰竭的发生率;3.婴幼儿尿路感染并非是严重情况,不需要小题大做。
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张蕾
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