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乐盛麟 三甲
乐盛麟 主任医师
广东省妇幼保健院 小儿外科

胃食管反流病

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃和(或)十二指肠内容物反流入食管所造成的病理性损害。

【病因与病理】

    GERD的发生是由多种因素促成的,包括食管下端防反流功能下降和反流物中攻击广东省妇幼保健院小儿外科乐盛麟

因子增强两方面。食管下端防反流机制由食管下端括约肌(lower esophageal sphincter,

LES)、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角(His角)和食管黏膜上皮的防御系统等构

成,其中以LES的抗反流功能最为重要。病理性反流是在上述防御机制下降的基础上

发生的,反流物中的攻击因子对食管组织造成损害,其中胃酸与胃蛋白酶损害作用最

强,引起食管黏膜的损害,发生反流性食管炎、食管狭窄,甚至食管短缩、Barrett食

管等。

    由于食管下端括约肌功能的成熟直到妊娠末期至生后一周内才逐渐完成,新生儿所出

现的胃食管反流绝大多数为生理性反流,随生后年龄增加而减少。病理性反流仅占新生儿

胃食管反流的l/500。

【临床表现】

   小儿GERD临床表现轻重不一,与反流的强度、持续时间、有无并发症以及小儿的年龄有关,通常有以下四种表现:

    1.反流本身引起的症状  主要表现为呕吐,喂奶后呕吐为典型表现,约85%患儿生

后第一周即出现呕吐,65%的小儿虽未经临床治疗可在半年至一年内自行缓解,属生理性

反流范畴。仅少数患儿表现为反复呕吐,并逐渐加重,导致营养不良和生长发育迟缓。年

长患儿可有反酸、打嗝等表现。

    2.反流物刺激食管所引起的症状  由于胃内容物或十二指肠内容物,含有大量的攻击因子,引起食管黏膜的损害,年长小儿可表现为烧心、胸骨后痛、吞咽性胸痛等症状,食管病变重者可表现为反流性食管炎而出现呕血或吐咖啡样物,此类患儿多见贫血。反流性食管炎症状持续存在者可进一步导致食管狭窄、Barrett食管等并发症。

    3.食管以外的刺激症状  近年来,注意最多的是胃食管反流与反复呼吸道感染之间的因果关系,约1/3的患儿因吸入反流物而反复出现呛咳、哮喘、支气管炎和吸入性肺炎等呼吸道感染症状,反流引起的哮喘无季节性,常有夜间发作,反复发生的吸人性肺炎可导致肺间质纤维化。在新生儿,反流可引起突然窒息甚至死亡。少数病例可表现为Sandifer综合征,发作时呈特殊的“公鸡头样”姿势,同时伴反酸、杵状指、低蛋白和贫血等。

    4.反流引起的并发症

    (1)食管狭窄:长期反复的胃食管反流可引起食管炎,食管镜检查可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、纤维组织增生,进而瘢痕形成,导致食管狭窄甚至短缩。有报告显示8%~20%的反流性食管炎将发展成为食管狭窄。

    (2)出血和穿孔:反流性食管炎由于黏膜充血糜烂,可发生少量出血,长期可引起小儿不同程度的缺铁性贫血。少数严重病例由于食管溃疡可发生较大量出血,甚至穿孔。

(3)Barrett食管:为慢性胃食管反流的严重并发症,食管下段鳞状上皮区被破坏,出现柱状上皮区,再由再生性更强的邻接区或腺导管柱状上皮所取代,即形成Barrett上皮。在成人Barrett食管合并食管腺癌比一般人群高30~50倍。

【诊断】

    临床上小儿GERD的表现轻重程度不一,而且相当一部分反流属生理现象,因此客观准确地判定反流及其性质十分重要。

    1.小儿GERD的诊断原则  ①临床有明显的反流症状,如呕吐、反酸、烧心或与反流相关的反复呼吸道感染等;②有明确的胃食管反流客观证据。

2.小儿GERD的检查手段  GERD的客观检查方法较多,如钡餐检查、内窥镜检查、胃食管放射性核素扫描、胃食管测压、胃食管pH监测以及胸疼试验、酸反流试验等。目前认为胃食管动态pH监测是诊断胃食管反流的金标准。一般将食管pH<4作为判定GERD的标准,主要指标:①食管pH<4占总监测时间的百分比(称反流指数,Reflux index,RI);②反流发生的次数;③反流持续>5分钟的次数;④反流最长持续时间;⑤pH<4的曲线下面积。

放射性核素胃食管闪烁扫描,检查诊断小儿GERD敏感性为80%。

    食管内窥镜检查是诊断反流性食管炎的直接、可靠手段,结合病理检查可明确食管炎

的严重程度。

    鉴于客观检查方法的某些局限性,目前主张联合应用上述两种或三种以上方法进行检

测,以提高诊断的准确性。常采用X线钡餐、食管测压、动态pH监测和食管内窥镜检查

相结合来诊断小儿GERD。

【治疗】

    1.小儿GERD的内科治疗原则

    (1)一般治疗:包括体位疗法和调整饮食喂养。文献报道最佳治疗体位是俯卧位,头部抬30°,此体位由于食管胃连接处高于胃底部,反流发生的频率最低。较大儿童睡眠时应取右侧卧位,上半身抬高,此体位有利于胃排空。饮食调整包括喂养采用黏稠、糊状食物,减少每次进食量,减少食物中的脂肪、巧克力或咖啡等含量。

    (2)药物治疗:包括促胃肠动力剂和抑酸剂两大类,以及黏膜保护剂等,联合应用效果较好。GERD属上消化道动力性疾病,理论上应首先改善胃肠动力。抑酸剂主要作用在于减少反流物中H+对食管黏膜的刺激,减轻症状,治疗反流性食管炎。黏膜保护剂可用于保护受损害的食管黏膜,减轻反流症状及治疗反流性食管炎。

    药物疗法虽然能够较明显地控制GERD的症状,治疗反流性食管炎,但由于未去除病因,故停药后容易复发。有胃食管反流器质性病变,如先天性膈疝或反复药物治疗无效者应考虑手术治疗。

    2.小儿GERD的外科治疗

    (1)手术指征:①经小儿内科系统治疗无效或停药后很快复发者;②先天性膈疝引起反流者;③有严重的反流并发症,如食管炎合并出血、溃疡、狭窄等;④由反流引起的反复发作性肺感染、窒息等;⑤客观检查证实为病理性反流者(如动态pH监测);⑥碱性胃食管反流。

    必须注意小儿GERD需外科手术治疗的仅占全部患儿的5%~l0%左右,故手术适应证需要慎重选择。对有下列情况小儿不应作为手术适应证:①内科治疗不充分,内科治疗包括体位疗法、饮食调整及餐后、人睡前服用制酸剂等,若经过至少6周治疗,反流症状仍持续存在,可考虑行放射性核素检查胃排空情况,若胃排空障碍,可加用胃动力药,仍不能控制症状者,再考虑外科治疗。为有效治疗胃食管反流及其并发症,最好由儿消化科与儿外科医师合作,制定全面的治疗方案。②新生儿期及小婴儿的胃食管反流,绝大多数为生理性,随年龄增加,逐渐缓解、自愈。少部分GERD通过内科治疗也能收到良好的效果。③对临床症状是否由反流性疾患引起缺乏客观证据,如对反复发作的上呼吸道感染、窒息,不能完全肯定由反流引起者,不应贸然手术治疗。否则会扩大手术指征,导致不良的治疗结果。

    (2)抗反流手术原则:通过胃底贲门部的解剖重建,恢复其正常的关闭能力,阻止反流发生,同时又能正常吞咽,并通过嗳气以减少胃胀气,需要时能够呕吐。无论何种术式,其基本原则应达到以下几点:①提高LES静息压力,一般恢复到胃静息压力的2倍水平,以维持食管、胃之间的正压屏障,通常以胃底折叠环绕食管远端来实现;②维持足够长度的腹段食管,如婴幼儿期,术中应游离腹段食管l.5~2.0cm长,以维持贲门部的关闭状态;③重建的贲门部在吞咽时应能松弛。

    (3)临床常用的抗反流手术:以Nissen手术最为常用,即360°全胃底折叠术(Total

fundoplication)(图16-3)。典型Nissen手术取左肋下切口,目前多采用腹腔镜下实施

Nissen抗反流手术,基本操作与开腹手术相同。如有下列情况,应考虑经胸操作为宜:

①抗反流手术失败者,二次手术;②伴有短食管;③胸内有病变需处理者,如食管溃疡或膈上憩息等。

 

A.食管胃连接部游离后,从膈上牵向腹内;B.胃底绕过食管下端;

C.缝合折叠的胃底;D.完成胃底折叠缝合;E.折叠部分可容一指通过

 

    Nissen手术概括起来可有以下几方面:④升高LES压力,形成有效的食管胃抗反流

正压屏障;②增加腹段食管长度,充分维持贲门部的闭合状态;③折叠的胃起活瓣作用,

允许食管内容单方向通过;④紧缩膈食管裂孔。

    实际上,Nissen胃底折叠术经多次改进,已包含了多种不同手术方法,其趋势是力

求更短的胃底包绕缝合。DeMeester倡导只缝一针的折叠术,以减少吞咽困难和气顶综合

征(Gas bloat syndrome,GBS)。其他改良术式还有如减少胃底包绕度数(小于360°)的

部分胃底包绕术。Nissen手术还可与其他手术联合进行,以治疗一些较为复杂的GERD患者。如Collis-Nissen手术可用于短食管患者;Thal-Nissen用于消化性食管狭窄;对贲门失弛症行食管肌层切开同时行全胃底折叠术,这些手术的术后结果及其术式评价尚有

争论。

    根据大量文献报告,Nissen手术治愈率可达88%,90%~96%患者术后症状缓解。

DeMeester与Goodill对13例和9例GERD手术的动态pH监测显示,酸性反流指数均恢

复至正常范围。

    (4)抗反流手术术后疗效的判定标准:可参考如下指标:①GERD症状及并发症完全消除;②能够打嗝,排出胃内多余气体;③必要时可呕吐;④GERD的客观检查如24小时动态pH监测和胃食管动力学检查等恢复或接近正常范围。

乐盛麟
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