首页 我的

原创 乳糜腹的诊断和治疗

乐盛麟 主任医师 广东省妇幼保健院 小儿外科
2013-09-27 1605人已读
乐盛麟 主任医师
广东省妇幼保健院

乳糜腹(chyloperitoneum)是由于某种原因造成腹腔内淋巴系统的淋巴液溢出,导致腹腔内大量乳糜样腹水。此病较少见,多发于小儿,特别是l岁以内的婴儿。

【病因】

乳糜腹的病因很复杂,可分为先天性和后天性。广东省妇幼保健院小儿外科乐盛麟

先天性是腹腔淋巴管先天异常所致,即胸导管、肠系膜淋巴总干或乳糜池处发育不全、缺如、狭窄等导致肠淋巴管内压增高、扩张及破裂,或有先天性裂隙。后天性为外伤损伤了淋巴管导致乳糜腹的发生;腹腔内的感染,特别是肠系膜淋巴结结核或结核性腹膜炎可继发乳糜腹;肿瘤或纤维束带压迫可使淋巴管阻塞,远侧淋巴管淤滞、扩张、破裂,形成乳糜腹。

【病理】

肠腔中的脂肪消化成脂肪酸及甘油单酯后被小肠黏膜上皮细胞吸收,重新合成甘油三酯,然后以乳糜微粒形式进入淋巴管。由于进入淋巴管内的是乳糜,故小肠淋巴管、乳糜池及胸导管中的淋巴液呈乳状,其物理性状是白色乳状液、无臭,呈碱性反应,比重为1.010~1.021,静置后可分为三层,上层为乳状,中层水样,下层为白色沉淀。白细胞计数约为5×109/L,以淋巴细胞为主,培养无细菌生长。

当乳糜液漏出进入腹腔后引起无菌性化学性腹膜炎改变,腹膜及肠系膜充血、水肿、肥厚,肠壁浆膜下布满白色细小弯曲的乳糜管条纹,肠管苍白。组织学检查:腹膜增厚,纤维组织增生,被覆一层炎性渗出物,血管扩张、充血、出血,并有散在慢性炎症细胞浸润,肉芽组织形成,呈慢性增生性腹膜炎改变。

【临床表现】

本病可为急性腹膜炎型和慢性腹膜炎型。急性腹膜炎型较少见,于大量进食,特别是脂肪餐后4~6小时发病,为乳糜液突然进入腹腔,导致急性化学性腹膜炎。表现为急性腹痛,最初腹痛范围广泛,位置不定,有时为绞痛,并逐渐加剧。伴有恶心、呕吐,腹部膨胀,全腹压痛或局限性压痛,常伴右下腹或左下腹局限性压痛和肌紧张。早期肠鸣音亢进,晚期减弱,易误诊为急性阑尾炎或溃疡病穿孔。    

慢性腹膜炎型,乳糜液缓慢漏入腹腔,对腹膜刺激较轻,炎症反应也较轻,无明显腹膜刺激症状。表现为腹部逐渐膨隆,体重下降或不增,低蛋白血症及营养不良,严重者可影响呼吸、循环功能。腹部检查见腹胀、腹壁静脉怒张,叩诊有移动性浊音。有的可见阴囊积液,或阴囊及下肢水肿。

【诊断】

腹腔穿刺抽出乳糜样腹水是最简单可靠的诊断方法。腹水为乳白色,无菌分类以淋巴细胞为主。根据以上特点可与假性乳糜腹水及漏出性腹水相鉴别。腹部B超检查,发现大量腹水。淋巴管造影不但可以确定病因,还可确定淋巴液漏出的部位和范围,但乳幼儿下肢的淋巴管造影十分困难,有时即使造影时发现在腹部有瘘口,手术中也很难明确具体位置。

【治疗】

确诊后应尽早治疗,若治疗不及时常因并发细菌感染或低蛋白血症而死亡。治疗方法有保守治疗和手术治疗。

1.保守治疗  包括饮食疗法或静脉高营养和穿刺抽液。一般先采用禁食和全静脉高营养疗法,禁食后腹腔淋巴流量减少,有利于破裂的淋巴干修复愈合,疗程2~4周;随后采用特殊饮食疗法,用低脂肪、中链脂肪酸、高蛋白、多维生素饮食,尽量减少长链脂肪酸的摄入,中链脂肪酸由小肠黏膜吸收后,可以不经过肠淋巴系统输送,而直接进入门静脉,故给中链脂肪酸不但可以补充营养,而且可以减少乳糜液的漏出。如果腹胀影响呼吸,同时应行腹腔穿刺抽液疗法以缓解呼吸困难,每次穿刺应尽量抽出乳糜液,根据乳糜液渗出的快慢,一般1~2周抽液一次,有的病例腹水逐渐减少而治愈。

2.手术疗法  对急性乳糜腹、外伤性乳糜腹,有明显的原发病者,如肿瘤所致乳糜腹,以及经保守治疗4~6周无效或病情加重者,可行手术治疗,手术的目的是解除病因、缝合结扎漏孔或行分流手术。   

(1)解除病因的手术:乳糜腹可能因炎症、肿瘤或纤维束带压迫淋巴总干引起。手术应切除肿瘤、松解束带解除压迫。

(2)缝合结扎乳糜漏孔:部分病例术中可见腹后壁肠系膜根部附近有裂孔,淋巴液不断自漏孔溢出,应将裂孔结扎,并放置引流。为了容易找到裂孔,有人于术中自肠系膜根部注入Evan蓝作淋巴管指示剂有助于寻找淋巴管裂口。也有人于术前2~5小时进脂肪饮食,喂服含苏丹红的奶,可有助于寻找裂孔。

(3)分流手术:对术中找不到病因和裂孔者,可行分流手术。分流手术的种类很多,最常用的为:①腹腔大隐静脉分流术。即切开股三角部,游离大隐静脉,结扎其诸属支,游离长度l2~15cm,然后切断远端,经腹腔最低部位打孔,将大隐静脉近端返转拉入腹腔,同腹膜作吻合。②腹腔静脉分流术:将带有单向活瓣的LeVeen管,一端留在腹腔,另一端自腹腔引出经大隐静脉置入髂内静脉,超过膈水平或到右心房,单向瓣使静脉和腹腔之间保持0.294~0.490kPa(3~5cmH20)的压力,在腹压增高时,乳糜液能直接流入静脉,使乳糜循环建立新的平衡。③淋巴结静脉分流术:有人报道将腹腔肿大的淋巴结横或直切开,保留进人淋巴结的淋巴管,然后将淋巴结切面与下腔静脉或髂静脉或其分支作吻合,而获得治愈。

另外,对找不到的病因和裂孔者,也可仅作腹腔引流。术后继续采用保守治疗,也能治愈。

【预后】

本病经及时正确的治疗,多数能治愈,近远期疗效良好,很少有复发者。

有帮助
期待更新

乐盛麟 主任医师

广东省妇幼保健院 小儿外科

问医生 去挂号
由于相关规范,IOS用户暂不可在小程序订阅