首页 我的

转载 先天性膈疝的诊断和治疗

乐盛麟 主任医师 广东省妇幼保健院 小儿外科
2013-09-28 4838人已读
乐盛麟 主任医师
广东省妇幼保健院

先天性膈疝

 

    新生儿先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia)中最常见严重的先天性横膈缺陷是后外侧类型,即Bochdalek孔疝,又称胸腹裂孔疝。发病率在1:2 200~1:5 000。

【解剖胚胎学】

    胎儿于妊娠期第8~9周体腔完成分隔,两层膜之间间质逐步发育成横膈。但在膈的两侧后外侧腰肋三角位置恒有一薄弱区,此即原胸腹膜管处。在同一期原始肺芽亦发育,肠管迅速生长进入到体腔,且于妊娠第9~10周回复到腹部。Harrison(1980)曾提出了经典理论推测:由于肠管未成熟回复到腹腔或者是横膈胸腹膜管膜发育延迟导致肠管阻碍了胸腹腔管的关闭;在胸腔内肠管压迫了肺的发育。胎羊实验模型亦证实了类似情况导致肺发育低下。l987年De Luca等用鼠与兔实验研究的结果也提示在动物妊娠期喂缺乏维生素A的食物或投以Nitrofen(2,4-dichlorophenyl-p-nitrophenyl)的一种农植物杀虫剂可以高度诱发胎仔先天性后外侧疝形成,在这些动物胎仔模型中见到肝后叶间充质板发育低下,提示肺发育障碍可以是原发因素,其不能生长发育影响了肠的回复进而胸腹膜管膜发育异常。广东省妇幼保健院小儿外科乐盛麟

    此类型膈疝80%~85%在左侧,<10%有疝形成,囊壁为含薄层的间胚叶膜,缺陷大小不一,偶尔可发生双侧缺陷。左侧疝最常见于胃、小肠、结肠、脾和肝左叶等腹腔脏器,胰、肾、肾上腺等脏器少见。右侧疝较少见肠管在胸腔,而是见肝脏嵌在缺陷处,肝也可在胸腔内。往往膈疝可伴发肠旋转不良。

    患胎在宫内生长期,胸腔内腹部内容物压迫一侧肺脏,由于纵隔的移动,也可以影响

到对侧肺。出生后很短时间内出现症状的患儿常可有不同程度的双侧肺发育低下。肺支气

管支减少,正常新生儿分支达15个,而患侧肺仅只有6~8个分支。同时肺泡表面积比健

康者减小。   

【病理生理】

    新生患儿出生后即开始呼吸,吞入空气进人胃肠道,加重了对肺脏压迫,使Pa02。降

低、PaC02升高而出现呼吸性酸中毒,由于膈疝患儿均有不同程度肺发育不全,肺血管腔径减小,整个肌化的血管树的收缩导致了血管阻力增加。研究证明,在经手术矫正后死亡

的膈疝患婴有持续性的低氧血症,肺泡前和肺泡间动脉外径减小,中膜厚度增加,这是导

致动脉管腔和容积下降的主要原因。患儿肺血管阻力增高,产生肺高压,导致经动脉导管

及卵圆孔右向左分流量增多。

    如将膈疝及早复位,使被压缩的肺叶扩张,情况可能好转,但发育不全的肺组织仍不足以进行最低的氧合作用,膈疝虽已复位,其呼吸功能仍欠佳。患儿肺顺应性和肺血流量均较低,缺氧、高碳酸血症和酸中毒依然严重。因血氧合作用低,动脉血pH<7.3,则可引起肺血管痉挛,血管阻力增加,经动脉导管、卵圆孔和肺内血管的右至左分流量加大,迸一步加重低氧血症和酸血症,成为恶性循环,新生儿将因心肌缺血缺氧而死亡。

    缺损范围小,带疝囊膈疝突入胸腔内脏器较少,右侧病损因有肝脏挡住中肠进入胸腔

等情况时,则往往肺受压小,发育较好,病情也较轻。

    近期开展先天性膈疝病理生理研究越来越深人。特别强调了细胞因子在病理生理变化

中的作用,认为胎儿宫内窘迫和缺氧可能导致正常的肺泡上皮和平滑肌细胞产生一些细胞

因子,细胞因子相互作用促成了肺动脉肌层的增生和肺高压。这些因子有胃泌素释放多

肽、铃蟾肽(bombesin)、钙调素基因相关多肽(Calcitonin gene-related Peptide,

CGRP)、血管内皮生长因子(VBGF)及依赖内皮细胞的因子等等。

【临床表现】

    主要表现在呼吸系统症状,严重者出生后数小时内即出现呼吸急促,并有明显青紫,

发作往往是阵发性的,即在哭吵或喂奶、变动体位时加重。不及时和不适当处理即可发生

死亡。生后24小时内出现呼吸窘迫严重者,预后差。消化系统症状中呕吐较少见,如发

生往往是因纳入胸腔内肠管嵌闭或伴发肠旋转不良引起。

    临床上体格检查可发现患侧胸部呼吸运动明显减低,心尖搏动移向对侧;胸壁叩诊呈

浊音,如胃肠道充满液体并有肝、脾、胃肠充气较多时呈鼓音,有时听到肠鸣音,则诊断

意义更大。当较多腹腔内脏器进入胸腔内,腹腔可呈典型舟状腹。

    有44%~66%的先天性膈疝患儿有合伴其他畸形,而染色体畸形发生在约4%~16%的膈疝患儿。合伴畸形可以影响成活率,最常见为心血管和泌尿生殖系统畸形。

【诊断】

    1.产前诊断 正确的先天性膈疝产前诊断非常重要,其可给医务人员及家长提供参考信息,越早越有更多的选择;如:胎儿外科、终止妊娠、出生后外科纠治及体外膜肺氧合治疗等等。

    产前诊断方法一般采用无损伤性的超声波检查,诊断先天性膈疝在妊娠早期1 5周即可检测到。当超声发现胎儿胸腔内有肿物表现为肝、肠或胃时即诊断为先天性膈疝,同时可发现心脏移位到对侧,腹腔内容物减少。但在诊断中需与下列疾病相鉴别:先天性肺叶气肿、囊性腺瘤样畸形、纵隔肿物如:支气管源性、神经源性或胸腺肿物。

    产前诊断发现有肝或胃疝人胸腔的先天性膈疝患婴成活率低,在妊娠9个月即出现羊

水过多成活率低。

在产前诊断中对预后评估研究较集中点即是肺脏大小。Filly(1996)提出超声测量胎儿右肺区与胎儿头围之比,在妊娠期的各个不同阶段均有一定大小的肺范围,如果此比率

<0.6,则婴儿预后差,比率在0.6~1.5成活率在61%,比率>1.35成活率高达100%。

    心脏两个心室不对称也是预后差的指标之一,心室不对称表现在右心室内径与左心室

内径的比率增加,这往往是因膈肌缺损腹腔内容物疝入胸腔内影响到血流动力学改变所致。这些发现是出生后预后及治疗方法的重要判断依据之一。在超声产前诊断中还可进一步了解其他器官有否畸形。

    2.出生后临床诊断 新生儿出生后有呼吸困难,经常发生青紫即应考虑到有否先天性横膈疝的可能。临床医师应立即做X线摄片,最好是置入胃管且采用直立前后位及侧位平片。如为膈疝,X线片上可见到心脏纵隔向对侧移位,患侧胸腔内有透亮的肠段充气阴影,如此时有胃疝纳入胸腔可见胃管阴影在患侧胸腔内呈弯曲向上。腹部充气的肠管明显较正常少。如在胃管内注人造影剂可清晰地见到部分胃肠道位于胸腔内,在检查后应该自胃管抽吸出造影剂,以免发生吸入性肺炎

    对于右侧膈疝,如果肝脏是疝的唯一内容,平片可见右下胸腔内有一软组织团块连续

出现于右上腹部,小于正常的肝阴影。B超检查也可作出正确诊断。

    【治疗】

    随着胎儿科、实验性治疗的广泛开展,对原有许多治疗手段的观点如外科手术纠治

最佳时间、ECM0的应用、术后持续性顽固性肺高压的处理等等均有深入改变。

    出生后先天性膈疝修补术:

    新生儿膈疝一旦诊断明确即刻进入到手术前准备,除了一般新生儿科术前常规,如:暖箱保暖、血气监测、抗感染、纠正酸碱平衡及液体补充外,更为重要的是急症插置鼻胃管吸引减少胃肠因充气和液体积聚加重肺部的压迫。另外,对呼吸困难患儿应给予气管内插管及人工呼吸机辅助呼吸。

    采集静脉血标本从脐静脉中易收集到,最好同时做脐动脉插管、动脉血气分析。

    由于膈疝患儿肺动脉肌化增加,肺血管床减少,故肺动脉高压几乎是普遍共存的表现,呼吸性或代谢性酸中毒加剧了肺高压。随呼吸改变,PC02可逐渐下降,患儿产生轻微的碱中毒,动脉血pH>7.45,动脉PC02<35mmHg。代谢性碱中毒通常由心脏低排出量引起,后者导致低氧血症,心收缩力差或者有轻微的左心室肥厚。多巴胺(Dopamine)或多巴酚丁胺(dobutamine)5~lOug/(kg·min)常可改善心排量和全身血压,减轻代谢性酸中毒及直接降低肺动脉压。通常用碳酸氢钠一次剂量2mg/kg。这样合适的呼吸、氧合作用、升压药组成了治疗的主要步骤。全身血压升高可以改善氧合作用。

    如果胸壁不能随每一次吸气很好或困难地活动,那需要加用肌肉松弛剂。肌松剂泮库

溴铵[pavulon 4mg/amp(安瓿)]剂量0.1mg/kg,静脉内注射,如果患儿出现运动可再

反复用一次。如果快速用泮库溴铵可以引起全身性低血压,故一般先用剂量的一半,另一

半量在全身血压平稳情况下再过5~10分钟给药。

    在患儿胸片显示对侧肺野清晰,那说明平均全身血压是>50mmHg,动脉血pH>7.45,PaCO2<40mmHg。而PaCO2≤30mmHg,可设想肺发育低下严重、成活困难,也可能是肺动脉高压甚至高于全身收缩压。

    病婴监护中除胃管持续吸引外,有气胸要胸腔内置入引流管,低负压吸引。患儿辅助

呼吸需氧含量>50%,可在气管内注入表面活性物质(Surfactant)每千克体重2.5ml,对于具有正常大小肺的患儿则给予一半剂量即可。

    对于未成熟儿(妊娠期<34周)、颅内出血或合伴严重畸形等不但要头颅超声监护,除注意有否再活动性出血,是否加用肝素治疗外,还需做心电监护。

    过去观念一直认为膈疝一旦明确诊断即刻需做急症手术处理。近期来不断有文献提出

认为如果在手术前经过多种手段处理使患儿病情稳定数小时(4~16小时),纠正缺氧低灌注状态则更利于手术成功,提高成活率。

    先天性膈疝外科修补术:患儿平卧位,采用肋缘下或患侧旁正中经腹切口。这种经腹

径路可以较满意地行内脏复位及分离束带、粘连。在内脏复位以后,注意缺损处大小及有

否疝囊形成,通过缺损处可见到发育不全的肺脏。肺发育程度可以通过肉眼观察加以评估,如:肺脏大小、有否分叶、气管插管内加压时肺扩张情况等。

    关闭缺损是用其两边缘做间断直接缝合,可用丝线或涤纶线。缺损太大必要时需做膈后缘解剖。如缝合时感有中度张力存在可在缝针处加用小块片垫,如张力过大可用补片——Gortex(polytetrafluoroethylene)。

【预后】

    各组报告新生儿先天性膈疝的死亡率实际上不一样,因为有一部分随产前诊断超声波

检查的普遍开展与技术提高,已明确严重的先天性膈疝者已做人工流产处理,另一部分是

患儿在转运到小儿外科治疗中心前已死亡,故真正的死亡约为66%。近年来通过上述治疗措施的提高,成活的一部分患儿涉及以后的生活质量问题主要是肺功能。

    1.术后肺功能 在年龄<1个月的膈疝婴儿肺功能试验仅局限于气管内插管和辅助呼吸机上所显示的指数,这些可以反映膈疝患儿其因肺发育低下引起的肺限制性病变。

    在外科手术后早期肺活量(forced vital capacity,FVC)、最大呼气流量(maxireal

expiratory flow,MEF)减少及有下气道梗阻。在采用气管扩张剂治疗后FVC和MEF值均增加。在患婴出生术后到4个月之间,严重膈疝FVC明显改进而MEF则不能迅速改善,这也提示了下气道梗阻。经气管扩张剂后MEF也得到改进,说明下气道梗阻逐有好转,上述这些也是动力性肺顺应性降低之故。

    肺功能试验的结果还取决于因气压损伤和氧中毒造成的肺损伤和发育不全的严重度。

轻度肺发育不全患儿如不用辅助呼吸也能在出生后第一周内有相近似正常的肺功能,反之

如严重病变即使有辅助呼吸肺功能也有不同程度的降低。一般说,在膈疝手术后长期随访

肺功能的恢复尚满意,在6~21岁患者观察结果肺容量、弥散容量与MEF值均为正常。

大多数病例有病侧肺血流减少,研究中观察到是因病侧支气管动脉分支数减少及气道发育

比健侧差之故。

    2.长期神经、精神症状问题  先天性膈疝合伴有神经、精神症状需要监护、观察,其中最主要是与用体外膜肺氧合治疗有关。治疗后3~4周头颅CT扫描,需要每隔3个月、1年、3年和更长时间的常规动态观察脑发育情况。体外膜肺氧合治疗期间每日头颅超声检查主要了解脑出血、缺血性神经性坏死、局灶性脑梗死和脑室周围病变。少部分有脑积水需做分流术。

    在无广泛性中枢神经系统病损的婴儿可出现动作迟钝、肌张力异常,但未发现有脑中

线偏移。如有广泛性中枢神经改变则可出现各种异常,如:四肢瘫、痉挛性双肢瘫、轻偏

瘫和其他病损,这部分患儿在学习上较差,特别是在学龄期尤为明显。

 

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

有帮助
期待更新

乐盛麟 主任医师

广东省妇幼保健院 小儿外科

问医生 去挂号

更多文章

先天性膈疝的诊断和... 的相关咨询
由于相关规范,IOS用户暂不可在小程序订阅