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徐文江 三甲
徐文江 主任医师
廊坊市中医院 血液科

再生障碍性贫血的中医治疗

    再生障碍性贫血的中西医疗法,尤其是中医药特色治疗现已成为有效治疗再障的重要手段,逐渐被越来越多的国内及国外众多专家学者及患者所接受和青睐。 廊坊市中医院血液科徐文江

    中医治疗再生障碍性贫血是在确诊的基础上,按急性再障、慢性再障分型论治。慢性再障者属中医“虚劳血虚”范畴,从肾论治,辨别阴阳,酌加活血化瘀、疏肝解郁方药,依据中药药理学研究,适当配伍具有刺激造血细胞生长的中药,提高疗效。针对慢性再障证型之演变规律,分初、中、末三阶段论治。急性再障者以“急劳髓枯温热型”论治,着重以凉血解毒法治疗,以取得疗效。

       一、辨证论治:

     (一)慢型再生障碍性贫血

        祖国医学并无再障贫血一词,更无急慢性之分,我们认为慢性再障因劳倦过度、外感邪毒、房室不节等导致脏腑阴阳受损,气血亏虚,而成虚劳证。临床主要表现为面白无华、倦怠乏力、心悸气短、头晕耳鸣等一派血虚失荣征象,故以“髓劳血虚”加以概括诊断;因“肾主骨、藏精、生髓”,“精血同源”,肾虚则精少髓枯,血不得生。故慢性再障的本质是“肾虚”,在临床诊治时,依患者偏阴偏阳之象而进一步辨证为肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳俱虚型。

        1、慢髓劳(慢型再生障碍性贫血)阴虚火旺,迫血妄行型 : 

        热毒入里,耗精伤阴,迫血妄行。

         证候特点:头晕乏力,面色苍白,两颧潮红,五心烦热,夜寐多梦,腰膝酸软,潮热盗汗,口渴喜饮,皮肤瘀点瘀斑,出血色鲜,舌嫩紫红苔薄少津或少苔,脉细数。

      治法:滋阴降火,凉血止血

      方药:知柏地黄丸合犀角地黄汤加减。

    处方:水牛角片30g 生地20g 丹皮15g 白芍15g 知母10g 黄柏9g 熟地黄15g 山萸肉15g 淮山药20g 泽泻18g 鳖甲15g白茅根30g 仙鹤草30g 鲜藕节30g

    若出血明显:根据不同出血部位酌加紫珠草30g、白及15g、小蓟15g、生地榆10g、侧柏叶10g、花蕊石10g等。

    中成药:羚黄凉血颗粒(内含羚羊角粉、牡丹皮、赤芍、辛夷等)12克,每日两次(早晚)冲服(本院制剂)

       2、慢髓劳(慢型再生障碍性贫血)肾阴虚型 

       常见于慢性再障或急性再障治疗后转入阴虚型者。

     证候特点:潮热盗汗,手足心热,面白颧红,少寐多梦,腰酸腿软,心悸易惊,出血色鲜,舌嫩红苔薄少津或少苔,脉细数。

     治法:滋阴益肾,益气生髓。

     方药:左归丸加减。

     处方:熟地15g 生地黄15g 山萸肉15g 淮山药15g 制首乌18g 黄精15g 女贞子15g 旱莲草15g 菟丝子15g 补骨脂15g 茯苓15g 当归15g鸡血藤15g 仙鹤草30g 茜草15g 炙鳖甲15g 焦山楂15g 生黄芪24g 枸杞子18g 阿胶15g(烊化)

     中成药:仙芪生血颗粒(内含太子参、女贞子、枸杞子、阿胶等) 15克,每日一次(中午)冲服(本院制剂)。

     本症为肝肾之阴亏耗,元气与营血具衰。肝肾阴虚则腰酸、头昏、盗汗,气虚则少气不足以呼吸,动则气短,纳少自汗,乏力。血少则心悸,唇面少华,脉细。是因为肝肾不足,发为血虚之侯。治以补肾为主,故用大量之生地、首乌、山萸肉、山药、枸杞、阿胶生血而滋肝,兼以黄芪,白术、大枣、甘草益脾,藉谷水之精微以助气。血赖气生,气赖血养,所以有效。

      3、慢髓劳(慢型再生障碍性贫血)肾阳虚型 :

      常见于慢性再障或急性再障治疗后转入阳虚型者。

      证候特点:面色晄白,形寒肢冷,唇甲色淡,气短懒言,腰酸腿软,食少便溏,出血色淡,舌胖大苔白边有齿痕,脉沉弱。

     治法:温肾壮阳,益气生髓。

     方药:右归丸加减。

     处方:熟地15g 山萸肉15g 淮山药15g 制首乌18g茯苓15g 黄精15g 菟丝子15g 补骨脂15g仙灵皮15g 仙茅15g 巴戟天9g当归15g 鸡血藤15g 仙鹤草30g 茜草15g 焦山楂15g肉桂6g生黄芪24g人参20 g 鹿角胶10g(烊化)。

     若食欲不振:加陈皮、半夏、莱菔子、鸡内金、焦六曲等

     中成药:参胶生血颗粒(内含人参、黄芪、补骨脂、仙灵脾等) 15克/参耳生血颗粒(内含红参、田基黄、马钱子等)10克每日三次 冲服 (本院制剂)。

     本症为脾肾阳虚,气血大损,拟以右归丸加减治疗为治疗主方。方中炒五味子、龙眼肉用以温煦心阳;鹿角胶是补血要品,用以补血而助生血;阿胶有增生蛋白,并兼有止血养血作用。肾主水,肾水强则生津柔肝,肝气平而不犯脾则脾气旺,则水谷精微化而入血以补血,气充血旺,病则愈。黑木耳味甘性平,具有滋补、养胃、活血、润燥之功。大枣味甘性平,能养胃健脾,养血壮神,入心,具有益气、缓中、化食、缓解疼痛、行血,养血的功效。三味共用食疗,辅助药物疗效,故易收成效。

     4、慢髓劳(慢型再生障碍性贫血)肾阴阳两虚型: 

     常见于慢性再障或急性再障治疗后转入阴阳两虚型者。

     证候特点:面色苍白,时冷时热,自汗盗汗,食少纳呆,腰膝酸软,遗精滑泄,舌淡苔薄白或无苔,脉沉细无力或沉细数。

     治法:滋阴壮阳,益气生髓。

     方药:左归丸合右归丸加减。

     处方:熟地黄15g 山萸肉15g 制首乌18g 女贞子15g 旱莲草15g 补骨脂15g 鹿角胶15g 肉苁蓉9g 仙灵脾15g淮山药15g 茯苓15g 仙鹤草30g 茜草15g当归15g 鸡血藤15g 黄芪30g 焦山楂15g。

     中成药:仙芪生血颗粒(内含太子参、女贞子、枸杞子、阿胶等) 15克 每日三次冲服(本院制剂);参胶生血颗粒(内含红参、田基黄、马钱子等) 15克  每日三次冲服(本院制剂)。

    结合证型演变,遵循治疗规律:

    慢性再障病之初,多呈(肝)肾阴虚表现,肾不藏精,精不化血,阴血虚少,滋生内热而呈五心烦热,夜寐盗汗,虚烦不眠,齿龈渗血,舌质淡干少津,脉弦细数,乃骨髓造血功能减退,全血细胞减少而出现的代偿性机能亢进之表现。此乃一派虚热象,治宜滋阴补肾,填精益髓,佐以凉血止血,因虚不受补,故不宜一味进补;经滋阴补肾施治,阴虚火旺渐除,病情相对稳定,此时阴虚内热症状渐消,而出现阳虚证候,或阴虚、阳虚证候交替呈现,病程进入中期,治疗上拟滋补肾(肝)阴与温补肾(脾)阳并施之阴阳双补法,也可两方交替服用;我们认为此阶段为时不长,疾病较快进入进一步稳定生血后期,即脉证相符之(脾)肾阳虚型,或有的患者素以阳虚为主,病变之初就属(脾)肾阳虚者,治疗上施以温补肾阳,填精益髓,“深渊之水不生鱼龙,寒冰之地难生万物”,温补肾阳,填精益髓可促进阳生阴长,化生精血,促进贫血改善,出血症状消减,血象恢复。此进入病程末期,属再障缓解后的巩固治疗,为促进血象进一步恢复,达治愈程度,在滋阴济阳,填精益髓治疗基础上,宜加用辛热大补之品如肉桂、附子等,可达到预期目的。

    我们在慢性再障的治疗过程中,摸索出证型演变及治疗规律变化,病程分初、中、后、末,治疗用药为凉、平、温、热之规律。亦即病之初期滋阴补肾,促进发热、出血症状消减,以稳病情;中期滋阴济阳,缓解症状,巩固病情;后末期温补肾阳,填精益髓,促进生血,使造血功能恢复。

   (二)、急性再生障碍性贫血

    急性再障乃温热邪毒,侵及骨髓,内陷营血所致;临床上呈迅猛之势,全身造血组织迅速而广泛地遭到破坏,甚至衰竭,呈现急劳血虚之证;面黄无华、头晕倦怠等血虚之象进行性加剧,乃造血之源肾髓急性枯竭,即为急劳髓枯之证,温热邪毒外感则高热不退,内陷营血则齿鼻衄血,尿血黑便,口舌血泡等,均属温热之象,故急再以“急劳髓枯温热型”予以概括,其舌象多呈舌质淡红、舌尖红、舌苔薄白,脉象呈滑大数疾之象。

       急髓劳(重型再生障碍性贫血Ⅰ型)热毒壅盛,迫血妄行型 

       常见于急性再障起病初期热毒直入,灼伤血络,迫血妄行。

       证候特点:起病急,面色苍白,壮热不退或低热持续,皮肤瘀点瘀斑,斑色红紫,鼻衄齿衄,烦燥口渴,便密尿黄,头晕乏力,舌红苔黄,脉洪大数疾。

      治法:清热解毒,凉血止血。

      方药:清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减。

      处方:水牛角片(先煎)30g 生地20g 丹皮15g 白芍15g 生石膏30g(先煎)知母10g 米仁30g 黄芩15g 板蓝根15g 玄参15g甘草6g 白茅根30g 金银花15g 连翘15g 羚羊角粉(冲服)0.6g

      若有高热、便秘者可加大黄9-12g、枳实12-15g等,若出血明显:根据不同出血部位酌加仙鹤草15g、紫珠草30g、藕节15g、白及15g、小蓟15g、生地榆10g、侧柏叶10g、花蕊石10g等。

    中成药:羚黄凉血颗粒(内含羚羊角粉、牡丹皮、赤芍、辛夷等) 12克~24克 每日三次 冲服 (本院制剂)

    外感温热邪毒是致病之因,乃标证,急劳髓枯系病本。在治疗上,针对上焦外感温热之证投《济生方》之苍耳子散以疏散风热。温热邪毒内陷营血,取《千金方》之犀角地黄汤以清热凉血,急劳髓枯之病本选《卫生宝鉴》之三才封髓丹加味以补肾降火,三方加味施治以凉血止血、散风清热、滋阴补肾,组成凉血解毒方,乃扶正祛邪、标本兼治的补肾新法,有不同于传统的一味温补肾阳、滋补肾阴之观念。

    尽管虚劳血虚等症状进行性加重,但不宜补虚治疗,用传统的补肾法治疗急性再障,易补阳热更炽,滋阴血不生,病人多半在短期内死于大出血或严重感染。采取凉血解毒法施治,凉药的应用宜早不宜迟,采用凉血解毒新途径治疗使温热致病邪毒得以及时清除,出血、发热症状得以及时控制,使病情得以及时稳定,促进精血化生。

    凉温交替之法施治,旨在稳定病情,消除发热、出血症状,在必要时加味滋阴济阳补肾中药(自拟参芪仙补汤加减施治:人参、党参、太子参、黄芪、补骨脂、仙灵脾等组成),可促使造血功能恢复,精血得生。此方法比单纯一味补虚扶正治疗效佳。

    本症的治疗原则是延长生存期,而不是急于提高血红蛋白和其他有形成分,所谓“急则治其标”。其症属温毒内蕴,伤津耗血,肾精枯竭,治以凉血解毒为主。方中以羚羊角清热解毒,凉血止血;丹皮、贯众清热凉血散瘀;生地、麦冬清热滋阴;板蓝根、黄苓清热解毒;茜草、三七、琥珀活血凉血消瘀。此证为邪盛精衰的及危重症,宜同时配合西药止血及控制感染,并加强各种支持疗法。渡过急性期,可按慢性再生障碍性贫血治疗。

    徐文江 廊坊市中医医院血液科 主任中医师  

徐文江
徐文江 主任医师
廊坊市中医院 血液科
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