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徐文江 三甲
徐文江 主任医师
廊坊市中医院 血液科

再生障碍性贫血如何进行治疗?

     再障的治疗包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。慢性型一般以雄激素为主,辅以其他综合治疗,经过长期不懈的努力,才能取得满意疗效,不少病例血红蛋白恢复正常,但血小板长期处于较低水平,临床无出血表现,可恢复轻工作。急性型预后差,上述治疗常无效,诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。廊坊市中医院血液科徐文江

(一)支持疗法:

凡有可能引起骨髓损害的物质均应设法去除,禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。积极做好个人卫生和护理工作。对粒细胞缺乏者宜保护性隔离,积极预防感染。输血要掌握指征,准备做骨髓移植者,移植前输血会直接影响其成功率,尤其不能输家族成员的血。一般以输入浓缩红细胞为妥。严重出血者宜输入浓缩血小板,采用单产或HLA相合的血小板输注可提高疗效。反复输血者宜应用去铁胺排铁治疗。

(二)雄激素

       为治疗慢性再障首选药物。常用雄激素有四类:①17α-烷基雄激素类:如司坦唑(康力龙,Stanozolone)、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙(oxmetholonE)、氟甲睾酮(fluoxmetholonE)、大力补(Dianabol)等;②睾丸素酯类:如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮、十一酸睾酮(安雄)和混合睾酮酯(丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮)又称"巧理宝";③非17α-烷基雄激素类:如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等;④中间活性代谢产物:如本胆脘醇酮和达那唑(Danazol)等。睾酮进入体内,在肾组织和巨噬细胞内,通过5α-降解酶的作用,形成活力更强的5α-双氢睾酮,促使肾脏产生红细胞生成素,巨噬细胞产生粒巨噬细胞集落刺激因子;在肝脏和肾髓质内存在5β-降解酶,使睾酮降解为5β-双氢睾酮和本胆烷醇酮,后两者对造血干细胞具有直接刺激作用,促使其增殖和分化。因此雄激素必须在一定量残存的造血干细胞基础上,才能发挥作用,急性、严重再障常无效。慢性再障有一定的疗效,但用药剂量要大,持续时间要长。丙酸睾丸酮50100Mg/d肌肉注射,康力龙612mg/D口服,安雄120160mg/d口服,巧理宝250mG每周二次肌肉注射,疗程至少6个月以上。国内报告的有效率为349%~81%,缓解率19%~54%。红系疗效较好,一般治后一个月网织红细胞开始上升,随后血红蛋白上升,2个月后白细胞开始上升,但血小板多难以恢复。部分患者对雄激素有依赖性,停药后复发率达25%~50%。复发后再用药,仍可有效。丙酸睾酮的男性化副作用较大,出现痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、儿童骨成熟加速及骨骺早期融合,且有一定程度的水钠潴留。丙睾肌注多次后局部常发生硬块,宜多处轮换注射。17α烷基类雄激素男性化副反应较丙睾为轻,但肝脏毒性反应显著大于丙睾,多数病人服药后出现谷丙转氨酶升高,严重者发生肝内胆汁瘀积性黄疸,少数甚至出现肝血管肉瘤和肝癌,但停药后可消散。

(三)骨髓移植

      是治疗干细胞缺陷引起再障的最佳方法,且能达到根治的目的。一旦确诊严重型或极严重型再障,年龄<20岁,有HLA配型相符供者,在有条件的医院应首选异基因骨髓移植,移植后长期无病存活率可达60%~80%,但移植需尽早进行,因初诊者常输红细胞和血小板,这样易使受者对献血员次要组织相容性抗原致敏,导致移植排斥发生率升高。对确诊后未输过血或输血次数很少者,预处理方案可用环磷酰胺每天50mg/kG连续静滴4天。国内已开始应用异基因骨髓移植治疗严重再障,并已有获得成功报道。凡移植成功者则可望治愈。胎肝细胞悬液输注治疗再障国内已广泛开展,有认为可促进或辅助造血功能恢复,其确切的疗效和机理尚有待于进一步研究。   

     (四)免疫抑制剂

      适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。其机理主要可能通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制,也有认为尚有免疫刺激作用,通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖,此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。剂量因来源不同而异,马ALG1015mg/kg?d),兔ATG2540mg/kg?D),共5天,用生理盐水稀释后,先皮试,然后缓慢从大静脉内滴注,如无反应,则全量在812小时内滴完;同时静滴氢化考的松,12剂量在ALGATG滴注前,另12在滴注后用。患者最好给予保护性隔离。为预防血清病,宜在第5天后口服强的松1mg/kg?d),第15天后减半,到第30天停用。不宜应用大剂量肾上腺皮质激素,以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要1个月以后,有的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达40%~70%,有效者50%可获长期生存。不良反应有发热、寒颤、皮疹等过敏反应,以及中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血,滴注静脉可发生静脉炎,血清病在治疗后710天出现。环孢菌素ACSA)也是治疗严重型再障的常用药物,由于应用方便、安全,因此比ALGATG更常用,其机理可能选择性作用于T淋巴细胞亚群,抑制T抑制细胞的激活和增殖,抑制产生IL-2γ干扰素。剂量为1012mg/(kg?d),多数病例需要长期维持治疗,维持量25mg/kg?d)。对严重再障有效率也可达50%~60%,出现疗效时间也需要12月以上。不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤,为安全用药宜采用血药浓度监测,安全有效血浓度范围为300500ng/ml。现代免疫抑制剂治疗严重型再障疗效已可和骨髓移植相近,但前者不能根治,且有远期并发症,如出现克隆性疾病,包括MDSPNH白血病等。 

(五)造血细胞因子和联合治疗

       再障是造血干细胞疾病引起的贫血,内源性血浆EPO水平均在500u/L以上,采用重组人EPO治疗再障必需大剂量才可能有效,一般剂量是不会取得任何效果。重组人集落刺激因子包括G-CSFGM-CSFIL-3治疗再障对提高中性粒细胞,减少感染可能有一定效果,但对改善贫血和血小板减少效果不佳,除非大剂量应用。但造血细胞因子价格昂贵,因此目前仅限于重型再障免疫抑制剂治疗时的辅助用药,如应用ALGATG治疗重型再障,常因出现严重粒细胞缺乏而并发感染,导致早期死亡。若该时合并应用rHG-CSF可改善早期粒缺,降低病死率。联合治疗可提高对重型再障治疗效果,包括ALGATGCSA联合治疗,CSA和雄激素联合治疗等,欧洲血液和骨髓移植组采用ALGCSA、甲基强的松龙和rhG-CSF联合治疗,对重型再障有效率已提高到82%。

(六)再生障碍性贫血的中医中药治疗

     多年来的研究表明,中药治疗再障取得的成就令人鼓舞。以补肾为治疗原则以达到了共识,并规范了再障的分型标准,而再障复杂的演变过程现已被众多医家所认识。再障治疗辩病同时并要辩证,我院自1996年~2006年系统观察了236例病例,不仅从中总结出了再障从发病到治愈的整个演变过程,而且研究出了系列中药制剂在整个演变过程中的辩证施治:慢性再障之初,出现阴虚内热或血虚内热,当给予滋阴补肾,病情顺延则出现阴虚内热消减而进入肾阴阳俱虚期,病人阳虚与阴虚内热交替出现,通过滋阴济阳,病人阴虚证以除,进入脉证相符的肾阳虚期,此期病人出血、感染、发热症状消失,进入病情稳定期,此期中药治疗要温补肾阳,填精益髓。病人的脉象变化也是有其规律,从治疗之初的弦、大(或滑大)、数、疾伴随治疗好转而转向滑、细、沉、微。用药的规律从病程之初、中、后、末,中药应用要掌握凉、平、温、热的用药程序,我们统计86%病人符合上述规律。具体来讲我们把再障分为初期、中期、后期、末期4个阶段治疗,用药要掌握好凉、平、温、热的用药程序。初期以滋阴益肾;中期治滋阴济阳;后期温补肾阳,填精益髓,;末期属再障缓解的巩固治疗。总之,治疗过程中,一定要综合病因、病机及不同临床表现, 把补肾贯穿在疾病治疗的始终,遵循阴阳互根、相互转化的客观规律,辨证结合辨病施治,灵活用药,才能提高慢性再障的疗效。今后应积极引进现代的科学技术对中医中药进一步量化、细化,不仅可以促进中医中药理论和实践的发展,更能带来更多的科学发现和医学创新,更好地对中医中药继承、发展和创新,使传统的中医中药为人类发展作出更大贡献。

徐文江 副主任中医师,电话:13930629022,邮箱:lfxuwenjiang@126.com

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徐文江
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