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李刚 主治医师 天津医科大学第二医院 泌尿外科

高危小肾癌的临床病理特点及预后分析

李刚 主治医师 天津医科大学第二医院 泌尿外科
发表于2016-09-18
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目前认为大多数小肾癌(直径≤4cm)分化及预后良好,保留肾单位的手术是T1a期肾癌的主要治疗方法。但是临床发现,并非所有小肾癌都是T1a期,术后可出现病理分期上升为T3a甚至出现肾门淋巴结或远处转移等情况[1]。回顾性分析我院2000年5月至2015年6月收治的21例高危小肾癌的临床和病理资料,分析其组织学特点和治疗方法与临床预后的关系,为高危小肾癌合理选择个体化治疗提供依据。天津医科大学第二医院泌尿外科李刚

对象与方法

21例高危小肾癌(T3aT1aN0M1T1aN1M0)病理资料包括组织学类型、Fuhrman分级、脉管瘤栓、周围组织侵犯等情况均来自存档病理学报告,肿瘤远处及淋巴结转移的诊断依据典型的影像学检查或者转移灶切除病理报告。

一、临床资料

本组21例,男15例,女6例,年龄27~75岁,平均61.5±7.1)岁。临床表现为肉眼血尿1例,体检发现16例,其他疾病检查发现3例,脑透明细胞癌转移瘤切除术后腹部CT检查发现肾癌1例。患者术前均经B超、CT平扫及强化MRI检查。CT显示肿瘤直径2.0~4.0cm,平均(3.3±0.4)cm。其中2.0~3.0cm 3例,3.1~4.0cm 18例。影像学诊断局部淋巴结转移3例,肺多发转移3例,脑转移1例,伴肾静脉瘤栓4例。单发肿瘤17例,多发性小肾癌4例。17例行根治性肾切除术,其中3例伴局部淋巴结转移者行根治性肾切除并局部淋巴结清除术。4例术前诊断为T1a期肾癌行保留肾单位手术。3CT显示双肺多发结节,临床诊断为肾癌伴肺转移均行肾癌根治术术后辅助免疫治疗或分子靶向药物治疗。脑转移瘤切除术后根治性肾切除1例,术后辅助免疫治疗。

病理资料

所有标本均采用10%甲醛固定后常规石蜡包埋连续切片并HE染色,HE诊断困难时行免疫组织化学染色进行鉴别诊断,组织学诊断及分类参照WHO 2004版肾脏肿瘤分类。完整记录肿瘤大小、数目、组织学类型、脉管瘤栓、肿瘤周围组织侵犯、病理分期、分级及有无淋巴结转移等资料。

三、统计学处理

采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计分析,计数资料以率(%)表示,计量资料用均数±标准差表示,P<0.05 为差异有统计学意义。

病理诊断为肾透明细胞癌17例,乳头状癌1例,混合细胞型2例(局部恶性横纹肌样瘤和肉瘤样变),肉瘤样癌1例。Fuhrman13例,Ⅲ级 5例,Ⅳ1例。肿瘤侵犯肾静脉或静脉分支、伴有肾静脉瘤栓7例,侵犯肾周或肾窦脂肪11例,肾周淋巴结转移3例(其中1例为肉瘤样癌,2例为透明细胞癌Ⅲ级),脑转移1例(透明细胞癌Ⅳ),临床诊断肾癌肺转移3例均为透明细胞癌Ⅲ

术后病理分期T3aN0M0 14例,T1aN1MO 3例,T1aN0M1 4。术后平均随访23个月(6-48个月),保留肾单位手术4例(均为T3a,Fuhrman级)未见肿瘤复发及转移。根治性肾切除术17例,其中1例肉瘤样癌伴淋巴结转移者术后10个月死于肿瘤局部复发和转移,1例脑转移瘤切除+根治性肾切除(Fuhrman)术后4个月再次出现多发脑转移,术后6个月死于脑疝。1例肾门淋巴结转移者术后辅助靶向治疗12个月后失访,其他15例均未见肿瘤复发和转移。

论,

目前临床以直径≤4cm作为诊断小肾癌的标准,但小肾癌并非均为早期局限性肾癌研究显示小肾癌具有明显的异质性(同一肿瘤内可能存在多种分化程度细胞),肿瘤级别越高异质性越明显[2]。尽管大部分小肾癌生长缓慢,侵袭性及进展率低,但极少数可出现肿瘤术后分期升高、爆发性生长甚至早期转移[3,4]。一组接受手术治疗的663小肾肿瘤,根据肿瘤直径分为2cm2-3 cm 3.1- 4.0 cm组,术后pT3肿瘤分别为3.0%5.1%12.1%,而肿瘤同时性转移率分别为 3.0%, 2.6%  6.0%[4]因此,早期识别高危小肾癌并采取个体化的治疗具有重要意义。

临床上对容易发生进展和转移的高危小肾癌缺乏可靠的预测方法,肿瘤形态、影像特征和生长方式等预测高危小肾癌的价值有限[5]。多项研究试图通过多因素分析建立一种方法进行风险评估,虽然这些因素有助于术前进行危险分层,但目前为止尚无公认可靠的临床预测因子[6]。一组1009病例采用Logistic回归模型用于确定小肾癌不良病理特征肿瘤分级IIIIV、术后肿瘤分期升级为pT3a),结果显示198(19.6%)伴有不良病理特征,其中肿瘤直径3cm、男性、RENAL评分≥8与病理不良类型相关发现[7]。另外一组252例接受NSS治疗的小肾癌,其中18%病理为高级别(Fuhrman III/IV)认为RENAL评分系统可以用于预测高级别肿瘤[8]。但也有研究认为RENAL评分筛选高级别小肾癌并不可靠,不能准确预测小肾癌组织学类型及是否适合肾部分切[9,10]。我们的研究显示,术前影像学检测对于发现肿瘤淋巴结和远处转移有诊断意义,但对于小肾癌侵犯肾周或肾窦脂肪敏感性差。

有研究认为影像引导下肾肿瘤穿刺活检有助于识别高危肿瘤,为选择合理的治疗方法提供依据[11,12]。穿刺活检有很高的准确性,有助于改变临床治疗策略合理选择治疗方法,尤其是适合存在手术风险病人[13,14]。穿刺活检组织学诊断有很高的准确性,一组187CT引导下小肾肿瘤穿刺活检标本,病理区分93%高级别和低级别肿瘤,确定组织学亚型与手术切除标本具有高度一致性[15]

即使小肾癌也可发生转移,尤其是伴有微血管侵犯的患者应该密切随访[16]。此外,肾癌肉瘤样分化或者肉瘤样癌可以与其他肾脏亚型混合存在其生物学行为更具侵袭性而且容易复发。一组165≤3 cm肾癌病例中有10(6.06%)转移, 其中5例为同时性转移。多因素分析显示仅有微血管侵犯为转移的危险因素,而肾周和肾窦脂肪侵犯并非明显的危险因子。而转移的相关的风险因素包括肉瘤样分化、肉眼观察到组织坏死进展[17]肾癌肉瘤样分化生物学行为更具侵袭性容易早期出现转移,需要密切临床随访[18]我们的结果显示肿瘤转移与肉瘤样分化和FuhrmanⅢ级、Ⅳ有关,而与肾周脂肪侵犯、静脉瘤栓无关。

短期随访结果显示,采用保留肾单位手术治疗cT1a而术后病理分期上升为pT3a的小肾癌局部肿瘤控制良好,肾周脂肪侵犯无疾病生存而非肿瘤特异性生存的预后因子[19]。有研究认为高危肾癌行肾部分切除与根治术有相似的肿瘤控制效果[20],而广泛切除肾周及肿瘤周围脂肪能降低局部复发率[21]。术后分期升高是否需要行根治性肾切除尚不清楚,需要更大样本和长期随访进一步确定肾部分切与根治性肾切除治疗pT3a的有效性[22]。本组高危小肾癌4例行保留肾单位者,平均随访24个月均未见局部复发。

转移性肾癌往往采用根治性肾切除,有研究认为选择合适的病例后,保留肾单位手术治疗转移性小肾癌同样安全有效治疗[23],而且肿瘤特异性死亡率与根治性肾切除相当[24]。一组例转移性肾癌的资料结果显示,小肾癌行保留肾单位手术的患者肿瘤特异性死亡风险要低于根治性肾切除(P < 0.001)因此即使小肾癌发生远处转移仍应尽可能行NSS[25]

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