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就诊指南

未分化结缔组织病

发表者:娄广亮 12272人已读

未分化结缔组织病(undifferentiatedconnectivetissuedisease,UCTD)已被人们所认识。本病

  

未分化结缔组织病河南大学淮河医院中西医结合风湿科娄广亮

具有某些结缔组织病的临床表现,但又不符合任何一种特定疾病的诊断标准。它可能属于某一种弥漫性结缔组织病的早期阶段或顿挫型,在部分患者也可能健康搜索是一种独立的疾病。未发现UCTD有特征性的临床表现和特异性的实验室指标。UCTD的诊断主要依靠临床表现,本病是否为另一种结缔组织病仍需学术界的进一步研究。UCTD的概念最早由LeRoy等在1980年提出。但是,直至1989年以后,相关的临床研究才逐渐增多。有人称之为隐匿性狼疮、不全型或顿挫型狼疮、早期未分化结缔组织病和未分化结缔组织综合征等各研究者推荐的诊断标准也不完全一致。国外对本病的临床特征实验室异常及其转归进行了较多的研究。

 

流行病学

  中国外尚无未分化结缔组织病的流行病学调查资料初步的临床研究显示,UCTD并不少见,应当引起临床医生尤其是风湿病专科医生的充分重视。已发表的临床研究表明,UCTD发病年龄多在18~67岁之间,育龄期女性多见。性别与发病有关,男女比例为1∶4~1∶6。本病可见于所有种族。国外的一些研究认为,在白色人种中的发病率可能较高。

  由于选择的研究对象不同,文献报道的UCTD患病率也有很大差异。1991年,Alarcon等报道在病程小于1年健康搜索的410例结缔组织病患者中52%(213例)符合早期未分化结缔组织病(EUCTD)。Mosca等统计了1979~1998年就诊的91例结缔组织病患者,其中约20%左右的患者符合UCTD,患病率明显低于前者的研究结果其原因可能与该两项研究中人选病例的诊断标准及病程不同等有关。在Alarcon等的研究中患者的病程均小于12个月,且多无特异性的临床表现,部分患者ANA阴性,多关节炎为主的患者中有10%在1年内完全缓解。因此,最初诊断UCTD的部分患者可能为某种类型的关节炎患者。

病因不明

  UCTD的病因不明,相关研究亦较少但有一些研究者认为,部分UCTD可能是系统性红斑狼疮(SLE)或系统性硬化(SSc)的早期阶段,因此其病因应与这两种疾病相同。研究提示本病的发生可能是一些环境因素如长期接触化学试剂等作用于易感个体的结果。在其发病过程中,环境和遗传因素均占有重要地位。在1998年Lacey等人对205例UCTD患者及2095例正常人对照进行了研究。结果发现205例女性

  

未分化结缔组织病

UCTD患者中,25%(52/205)的研究对象有明确的化学溶剂接触史,而种族构成、受教育程度、婚姻经济状况和烟酒嗜好等因素匹配的2095例对照中仅有17%(364/2095)有明确的化学溶剂接触史。通过病史的详细研究发现,化学试剂、美容产品、药物、橡胶制品、油漆及颜料等与UCTD发病显著相关。接触油漆、清洗剂和松节油等也可能与UCTD发病有关。Lacey等的研究进一步提示,导管、人工关节和矫形手术的金属固定支架等医用植入物也可增加发病风险。以上研究均提示环境因素在UCTD的发病中发挥了重要作用。

发病机制

  与多数结缔组织病一样,UCTD的发生也有一定的遗传基础。一些研究表明,部分患者有自身免疫病家族史。1988年Ganczarczyk等比较了22例UCTD患者和211例SLE的HLA亚型,发现UCTD患者HLA-B8及HLA-DR3亚型的阳性率较正常人明显升高。而最终进展为SLE的7例患者的HLA-DR1亚型阳性率较正常人明显降低与SLE患者类似。提示HLA-DR1亚型可能是抗UCTD基因。

  Mosca等的研究发现UCTD患者在妊娠期复发率增加。在22例研究对象中,有6例(24%)在妊娠期间病情复发或加重,而对照组中仅有7%的患者病情出现反复。因此性激素水平的变化或雌孕激素比例失衡很可能与本病的发生有关。

临床表现

综述

  本病常隐匿起病从出现临床症状至就诊的平均时间为2~3年,平均38个月。患者健康搜索

  

未分化结缔组织病

的临床表现常较轻,乏力、低热、淋巴结肿大等非特异性症状常见。一些较大规模的临床调查发现,最常出现的症状为关节肿痛、雷诺现象和皮肤黏膜损害,而重要脏器如肾脏和中枢神经系统等受累者少见。在随访过程中发现,患者的临床症状可随病程及治疗而波动,多呈逐渐缓解趋势,但总体而言病情活动度变化不大。

  人体的各个组织和脏器都是都结缔组织构成的,可见结缔组织对一个人体来说是多么重要!许多疾病进入多功能衰竭时,都会影响到结缔组织,因此,笼统称结缔组织病不合适。未分化型结缔组织病或称未定型结缔组织病。

  临床有一两个结缔组织病的表现,最常见的是有轻的四肢关节肌肉酸痛,晨僵不明显,或者有不典型的雷诺现象,以往常笼统诊断为风湿性关节炎。ANA 阳性,或RF阳性,或SS-A阳性,或Rib阳性,尚不能确诊为哪一个结缔组织病。要通过一段时间的观察待病情演变后才能确诊。这是结缔组织病的早期轻症表现,是中医中药治疗的最佳时期。用中药来控制可取得守全缓解,将病情扼杀在萌芽状态之中。

  本病相当于中医行痹范畴。治疗参照红斑狼疮、类风湿关节炎的方法,以养阴清热为主,结合临床表现加味。如关节痛加岗稔根、羌活、威灵仙等;口腔溃疡加土茯苓、川连等;雷诺现象加丹皮、川芎、鬼见羽等;口干加石斛、鲜茅根、鲜芦根等。

  如果使用西药,可用硫唑嘌呤等免疫抑制药,不要过早的使用皮质激素。

  瑶医认为,导致人体正常的盈亏平衡状态遭到破坏而发生疾病的因素,就是病因。瑶医历史悠久,源远流长,有两千多年的历史。瑶医对病因的认识最早可以追溯到汉代对瘴气的认识,此后,随着瑶医药的不断发展,瑶医对病因的认识不断地进步和发展。

  瑶医探求病因的方法有两种:一种是详细询问发病经过,了解可能引起疾病的直接或间接原因;二是以各种疾病的症状体征表现为依据,经过分析,推求病因。

  由于瑶族居住环境的特殊性,瑶医学对病因的认识,除了包括其他医学普遍认同的病因,即一般病因以外,还包括一些具有地域特色的病因,如毒、痧、瘴、蛊等,但不论如何分类,瑶医学始终认为病因无非自外而来、由内而生两端,这种认识虽略显粗糙,在病因学上却可起到执简驭繁的作用。

  瑶医治疗结缔组织病坚持祛因为要,就是在治疗疾病时,必须针对病名病类,寻找引起疾病的根本原因,然后运用药物或其他手段,祛除致病因素或致病物质,使邪去正安。其前提是审病求因,其目的是祛除病因。

  任何疾病的发生和发展总是通过若干症状、体征显示出来的。治疗疾病,应对病人的各种症状、体征进行分析和归纳,根据得病的病因,考虑人体的体质,确定疾病的病位,区别不同的病理特性,而后施治。症状、体征是瑶医辨病的基本指标和因素,瑶医在对这些具体症状、体征进行分析的同时,找出根本原因,确定病名,并用专方治疗。

  瑶医学认为症状为病之标,病因为病之本,二者为因果关系。在疾病的发生发展过程中,既不会有症无因,也不会有因无症,不过或明或晦,尤当详辨明察。病因和症状的关系是辩证统一的,他们相互联系、互相依存,其表现形式往往很复杂。一种病因在不同的条件下,可以产生多方面的症状,而一个病症又往往是多方面的原因造成的。因此临床时,对一些证情复杂者,应当详究病人的发病原因、起病经过及治疗情况。瑶医在临床实践中,极为重视病因的探求,注意了解病人所感知的一些可能致病的原因,若这些原因与病症能够明确,就能提高诊断的准确性,从而进行审因论治,提高疗效。瑶医学所认识的病因,包括存在于自然界和人体的致病原因,如痧、瘴、蛊、毒、风、痨、瘀、寒、热等等。

  探求病因的目的是为了治疗疾病,因此在临床上瑶医更为重视的是怎样祛除病邪,使病体恢复。瑶医认为,疾病的产生是因为病邪积聚于体内,若使疾病向愈,唯一的办法就是将邪气祛除。病不是人体本身就存在的物质,其袭人途径有两条,一是自外而入,一是由内而生,所以人体要恢复盈亏平衡的状态,必须将积聚于体内的邪气祛除出外。病邪出于人体的途径有三:即从汗孔、从鼻窍、从下窍而出。在此应强调一点的是,祛除邪气有其科学内涵所在。祛除病因的常用方法包括取嚏、药物灸、蒸、薰、熨、针刺、放血、刮痧、梳乳、药浴等等。

皮肤病变

  1.皮肤黏膜病变。皮肤病变相当常见,而且疹型的表现多样,部分患者以皮疹为首发症状。

  盘状红斑比在SLE患者中更为常见,约出现于约34%左右的患者。各种族中均可发现,在黑人患者中发生率更高。表现为身体暴露部位的高于皮面的红色丘疹,以头颈部最常见健康搜索。皮疹大小不等,形态不一表面多有鳞屑愈合后常遗留疤痕局部皮肤萎缩。

  颧部红斑发生率约为10%为面颊部红色斑丘疹,可呈典型蝴蝶样分布,也可形状不规则健康搜索好转后多不留疤痕。

  光过敏的发生率在13%~24%之间。约有18%的患者出现口干及眼干健康搜索。黏膜溃疡较SLE发生率低,均在

  3%~13%左右。双手弥漫肿胀及皮下结节也有报道。

关节及肌肉病变

  2.关节及肌肉病变。此病变较为常见。约37%~80%的患者可出现关节痛或关节

  

未分化结缔组织病

炎的表现,平均发生率为55%,而关节炎的平均发生率为42%。多为非侵袭性多关节炎,很少有发生关节破坏畸形者。可累及全身各大小关节,包括指间关节跖趾关节下颌关节等,但以大关节炎更为常见。可伴有晨僵,但多半时间较短。关节滑液检查多提示为炎性渗出液,细胞数少,蛋白含量高时可呈黄色,细菌培养为阴性。

  肌肉受累多见多表现为四肢近端肌群的肌痛和肌无力。个别报道甚至可出现肌酶轻中度升高但肌电图无异常或轻度肌源性损害,肌活检无明显异常,不符合肌炎或其他结缔组织病的诊断标准。

血管炎雷诺现象

  3.血管炎雷诺现象是UCTD最常见健康搜索的临床表现之一见于约50%的患者,并可能作为惟一的临床症状持续多年表现为发作性肢端苍白、青紫和潮红,伴局部疼痛或麻木发作前多有受凉或情绪激动等诱因,数分钟或数十分钟后逐渐缓解小动脉痉挛是其病理基础。长期频繁发作者可出现局部软组织萎缩坏死等营养不良表现,严重者出现肢端骨吸收。

  另外,约有5%的患者可出现高血压,影像学检查局部血管壁有增生或狭窄重要脏器血管炎如心脏血管炎、肾动脉狭窄、动静脉栓塞等、。

肺及心脏病变

  4.肺及心脏病变。浆膜炎最为常见,但发生率较SLE稍低,约11%,可表现为胸腔积液

  

未分化结缔组织病

心包积液或两者同时出现。病情轻重程度不等,轻症者可无明显临床表现,严重者甚至可出现心脏压塞浆膜腔穿刺检查常提示为漏出液,抗核抗体可呈阳性。

  其他肺部表现还有肺间质纤维化和间质性肺炎等少见表现如内源性类脂性肺炎。肺间质纤维化多起病隐匿,表现为进行性呼吸困难,X线检查可见肺纹理增粗、紊乱肺功能提示弥散功能减低。运动肺功能和胸部高分辨率CT较为敏感,可协助早期诊断。

  心脏病变可累及心脏全层,包括心包炎、心肌炎和心内膜炎等临床有胸闷心悸呼吸困难等症状,心电图可有各种心律失常及ST-T改变等。

血液系统病变

  5.血液系统病变。约20%的患者有此病变可表现为白细胞、血小板减少及贫血以白细胞中度降低和非溶血性贫血最为常见健康搜索。约7%的患者出现血小板减少,且可相当严重。个别病例有明显出血倾向,甚至造成死亡。溶血性贫血少见,多为慢性病性贫血和缺铁性贫血。全血细胞减少也可见。

肾损害

  6.肾损害发生率在11%左右,在伴盘状红斑及ANA阴性的患者较为少见。临床表现可有水肿、高血压蛋白尿、血尿和血清肌酐水平升高等,但很少有造成严重肾功能不全者。

其他神经系统损害

  7.其他神经系统损害少见,可表现为偏头痛、抽搐行为异常和幻觉等精神病症状也可出现器质性神经系统疾病表现,如外周神经炎、头痛、偏盲、感觉和活动障碍等。

并发症

  1.雷诺现象长期频繁发作者可出现局部软组织萎缩坏死等营养不良表现,严重者出现肢端骨吸收约有5%的患者可出现高血压,还可出现重要脏器血管炎如心脏血管炎、肾动脉狭窄动静脉栓塞等。

  2.胸腔积液、心包积液或两者同时并发。

  3.个别病例有明显出血倾向,甚至造成死亡。

诊断标准

  尚无统一的UCTD诊断标准。表3列举了UCTD的名称及其诊断条件,供临床及研究工作参考。根据国外的报道及对北京大学人民医院70例UCTD患者的分析,UCTD的诊断应具有一项以上典型的风湿病症状或体征,伴一种以上高滴度自身抗体阳性,病程两年以上,并除外任何其他CTD。

  对国外及本院有限的病例分析提示,符合UCTD的临床特点健康搜索,但病程较短者可能在一定时期内出现其他CTD的典型临床表现或实验室异常如有雷诺现象伴ANA阳性的患者可能在一

  

未分化结缔组织病

二年内,甚至在诊断UCTD后数年出现典型系统性红斑狼疮或硬皮病的表现,此类病例并非少见。因此,病程在两年以内的患者不宜轻易诊断本病。即使病程较久、诊断明确的病例,亦应密切随访,注意其发展为其他CTD的可能性。

  对于较早使用免疫抑制剂及糖皮质激素的弥漫性CTD病患者,由于病情部分控制,可能不表现出其他CTD的临床表现及实验室异常而符合UCTD的诊断条件。这种治疗后病情的“顿挫”本身是治疗有效的反映,但也容易由此忽视对患者的进一步检查及正规治疗健康搜索。因此,临床上对此类患者仍应进行较系统的实验室检查,如对怀疑皮肌炎者的肌肉活检,怀疑SLE者的抗核抗体、抗ds-DNA抗体检测等,以便正确诊断,并及时给予正规的治疗。

  临床上,应注意将未分化型结缔组织病与重叠综合征及混合性结缔组织病(MCTD)区分开来。重叠综合征指同时或先后出现两种结缔组织病的临床表现,并符合各自的诊断标准。混合性结缔组织病有国际上认可的诊断标准,可有类似系统性红斑狼疮、多发性肌炎或进行性系统性硬化症等的临床症状,但不满足其诊断标准,并以雷诺现象、肿胀手肺部受累及高滴度的nRNP抗体等为特征。

实验室检查

  UCTD患者可出现多种实验室检查异常。但是对每一个体而言,大多数UCTD患者仅有某一两种化验异常自身抗体谱较单一。

  血象检查可见白细胞减少、血小板减少或贫血。溶血性贫血者可有Coombs试验阳性自身免疫性血小板减少患者的部分凝血活酶时间延长。尿常规可出现蛋白尿、血尿等。可见血细胞沉降率加快及γ-球蛋白升高部分患者出现转氨酶升高,常提示自身免疫性肝损害。

  血清学检查中以ANA阳性最为常见,阳性率在55%~100%,平均58%左右。荧光核型以斑点型最为常见,均质型和核周型均较少见,而滴度与SLE相似。

  少部分患者可出现类风湿因子抗RNP抗体、抗SSA或SSB抗体阳性。抗RNP抗体的出现常与雷诺现象和关节炎有关,而抗SSA抗体阳性者常伴口干燥健康搜索抗dsDNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性梅毒血清试验假阳性和补体降低少见。

  其它辅助检查:

  其他辅助检查方面,B超可见肝脾淋巴结肿大,B超和X线检查还可能发现心包或胸腔积液。肺功能异常者少见。

  相关检查:

  >Coombs试验

  >凝固时间测定

  >抗RNP抗体

  >抗Sm抗体

  >抗核抗体

  >狼疮细胞

  >类风湿因子

  >脱氧核糖核酸染色

  >苏丹黑B染色>血小板

  >部分凝血活酶时间

治疗方法

  UCTD患者的临床表现常较轻,一般以对症治疗为主。治疗目的在于减轻患者的临床症状,使病情长期缓解及预防不良转归治疗方案和药物剂量应注意个体化的原则,并注意观察药物的不良反应。

  1.对症治疗乏力、发热、关节痛或关节炎者可选用非甾体抗炎药治疗。非甾体抗炎药疗效的个体差异较大一般而言,症状较重者首选双氯芬酸等抗炎效果较好者;症状较轻或长期用药者可选择不良反应小、服用方便的缓释非甾体抗炎药,如美洛昔康及萘丁美酮等;有上消化道炎症、溃疡等病史者宜选用罗非昔布及塞来昔布等选择性COX-2抑制剂。

  出现雷诺现象的患者需注意保暖,并视病情程度给予扩血管药物如钙通道拮抗剂等治疗。症状严重或伴有肢端溃疡者可静脉给予前列腺素及雷吉停等改善循环药静点,临床观察在多数患者有较好疗效。有光过敏患者应注意避免阳光直晒。

  2.肾上腺皮质激素面部皮疹者可局部应用激素类软膏。难以缓解的关节炎也可给予关节腔局部注射倍他米松(得宝松)醋酸去炎松等抗炎治疗。

  有器官受累如心包炎、血小板减少或溶血性贫血等可应用全身激素治疗,但不宜采用大剂量激素。除特殊情况外,一般泼尼松0.5mg/(kg·d)即可使病情改善,此时应尽快减至10mg/d以下的小剂量维持,以减少激素不良反应的发生。欧洲抗风湿联盟的调查发现,有38%的患者在初次诊断后口服泼尼松治疗,但激素量均≤10mg/d,1年和2年随访时该比例分别为43%和27%。

  1989年Jonathan等总结38例患者的临床资料发现,仅需非甾类抗炎药治疗的患者占47%(18/38)局部激素治疗者为11%(4/38),口服激素治疗者为32%(12/38),使用羟氯喹或氯喹治疗者为29%(11/38),需用免疫抑制剂治疗者仅1例,占3%。除1例自身免疫性血小板减少患者外,口服激素的剂量多在20mg/d或以下,并可很快减量。

  3.免疫抑制剂对于常规治疗无效的患者也可试用免疫抑制剂,针对其临床治疗经验的报道较少健康搜索。一般根据临床症状的不同参照其他结缔组织病的治疗给予不同方案。但宜采用小剂量短疗程方案。常用免疫抑制剂包括甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。

  1995年Wise等报道,对多关节炎和激素减量困难的患者可试用甲氨蝶呤治疗,剂量与在系统性红斑狼疮的应用类似。接受治疗的患者中有53%有效以多关节炎和皮肤黏膜病变改善最为明显。60%的患者出现不良反应,其中33%的患者不得不因此而中断治疗。在25mg/周剂量治疗组有1例患者出现机会致病菌感染,发生隐球菌脑炎,该患者同时服用泼尼松30mg/d健康搜索。总体而言,注意采用较低剂量并能在治疗过程中注意密切随访,甲氨蝶呤治疗的安全性尚可。此外,在难治性UCTD患者,给予适量来氟米特环孢素A等免疫抑制剂可能有效但尚需更多临床研究的证实。

  4.抗疟药对于伴有发热面部皮疹、关节炎的患者可试用抗疟药治疗,并可与非甾体抗炎药合并应用。羟氯喹的常用剂量为200~400mg/d。在此剂量下,极少出现眼底的损害。但是,为慎重起见,应在用药前和用药后每3~6个月进行1次眼科检查注意视野变化和眼底等病变的发生。

  2000年欧洲抗风湿联盟的调查发现,在112例UCTD患者中接受抗疟药治疗者约占17%但2年后该比例上升至32%左右。该结果提示患者对抗疟药治疗健康搜索的顺应性良好,因不良反应停药的发生率低可以长期应用。

预后预防

  研究表明,本病肺间质纤维化、肾损害和中枢神经系统损害等内脏受累发生率较低,预后相对较好长期随访有半数以上的患者可完全缓解。

  1.去除诱发本病的诱因,注意卫生加强身体锻炼提高自身免疫力,防止感染。

  2.早诊断早治疗,在疾病缓解时不要轻易放弃治疗。

 

 

 

 

 

        系统性红斑狼疮是一种多脏器受损的自身免疫性疾病,其中狼疮脑病(又称中枢神经狼疮)病情危重,需及时正确治疗。狼疮脑病临床表现多种多样,治疗不同。

 

(1)       神性症状:如能排除由激素导致,可给予安定类药物和中等剂量激素。

 

(2)       癫痫发作:给予抗惊厥药物和大剂量激素(约1mg/(kg.d))治疗。

 

(3)       进行性痴呆:中等量激素治疗,定期测试智力水平。

 

(4)       弥漫性狼疮性脑炎:其病理表现为免疫复合物沉积所致的血管炎,病情危重,可给予甲基强地松龙1~2mg/(kg.d),必要时给予甲基强地松龙500~1000mg/d冲击,可连续2~3日。配合环磷酰胺800~1000mg,每月冲击一次。

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发表于:2011-10-25 19:35

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