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刘红亮 三甲
刘红亮 主治医师
河南中医药大学第一附属医院 老年病科

蒲辅周治疗老年病经验

蒲辅周是当代已故著名中医学家。在他诞生百年之际,笔者怀着对蒲老崇敬的心情,重温了《蒲辅周医案》和《蒲辅周医疗经验》两书中的有关老年医案,深感蒲老在老年病治疗和老年保健方面,经验独特,颇值后辈师法。现冒昧作一探讨,以求正于蒲老的高足和同道。

一、蒲辅周老年医案概况河南中医药大学第一附属医院老年病科刘红亮

《蒲辅周医案》和《蒲辅周医疗经验》共收载老年(六十岁以上)医案44例,其中男31例,女13例,60~69岁23例,70~79岁15例,80岁以上6例,其所患病证,共有32种之多,包括现代医学称的高血压病、冠心病、脑动脉硬化、心房纤颤、慢性气管炎、肺气肿、上呼吸道感染、肺炎等老年多发病常见病。

上述案例均经西医确诊,并曾用西医方法治疗效果不佳,而经蒲老诊治后取得满意疗效者。因此,蒲老治疗老年病的经验具有很大的指导意义和实用价值。高辉远、薛伯寿等整理出蒲老的这份珍贵文献,不仅有功于蒲老,更有功于整个中医事业的振兴,值得我们效法。

二、治疗老年病的独特经验

对上述44例蒲辅周老年医案的粗浅分析,可初步探素到蒲老有如下防治老年病的独特经验。

组方遣药  对立统一

周总理生前曾赞扬蒲老具有辩证法思想。纵观蒲老对老年病的组方遣药,的确反映了蒲老善于运用“对立统一”规律,主要表现在以下几个方面:

(一)育阴与益气同用,潜阳与扶阳兼施。蒲老对一患“类中风”72岁老干部,就采用了这一法则。因其人头昏目眩,四肢震颤,体丰面赤,脉象散乱,而断为肝肾真阴虚,真阳浮越,用龟版、龙骨、牡蛎育阴潜阳,同时佐以参附益气扶阳。这种一滋阴一助阳,一潜一扶的组方原则,既是遵循了中医学“阴阳互根”之理,又正是“对立统一”规律的具体体现。蒲老如此组方,既针对这位患者阴虚阳浮昀病理,又虑及了古稀肥胖老人气虚阳衰的生理。因此,方药虽然看似矛盾对立,实是在对立中求统一,即标本兼顾,有利于整个病体的康复。蒲老对一脑动脉硬化、虚阳上越的74岁患者,也是采取同样的“育阴潜阳与益气扶阳”的治则。这启迪我们,对于老年病,不能象治疗青壮年那样只单纯考虑病机所在,还须针对老年人的生理特点。正如高辉远氏在“老年腰痛兼二便秘涩”(前列腺肥大)一案的按语中所指出的“高龄老人,真阴本亏,元阳亦微……故主以水火两诃之剂”。

(二)补中有通,通中有补。蒲老在立方遣药上,一贯主张“补而勿滞,消而勿伐”,在老年病治疗中的口补中有通,通中有补一,正是这一主张的具体实施。如对一热病伤阴的75岁患者,在采用沙参、麦冬、五味子等滋补肺胃之阴的同时,又伍以陈皮之芳化,冬瓜仁之通利,对一肝肾阴虚致便秘的72岁患者,在采用女贞子、早莲草、黑芝麻等滋补肝肾的同时,又配以二陈之通化,对一中气不足致二便不畅的62岁患者,在用补中益气、润肠的同时,兼用保和丸以防“药性粘滞一之弊。蒲老曾指出“气以通为补,血以和为用”,对于老年人气血本欠通畅的生理病理特点,更具实际意义。

对有的老年病需用“通利”治则时,蒲老依据老年元气本衰的特点,而采用“通中有补,通中有涩”的方法。如治一阳虚水逆型的70岁高血压患者,用真武汤之温化通利伍生龙牡之摄涩固敛,又如患寒湿痹证的83岁老人,在用桂枝、羌活、秦艽散寒祛湿,同时,又伍白术、白芍之培中敛阴,以使高龄老人不因祛风除湿而伤及气阴,所以方中用桂枝一钱,白芍却用了一钱半,而调和营卫的桂枝汤,桂枝、白芍是等量,补中气的建中汤是白芍倍桂枝,可见蒲老在此处用白芍是用来敛阴柔筋的。又如患风湿痹证的67岁老妪,在用松节、桑枝、蒺藜等祛风除湿的同时,又配以黑豆、珍珠母之补涩。这种“通中有补,通中有涩”的治则,都是针对老衰的特点,而与青壮年常用“单刀直入一之法不同。

(三)欲收故纵,欲纵故收。用药如用兵。蒲老善于将兵法上“欲收故纵,欲纵故收”的原则用于临床。如对一湿聚热郁自汗两月不止,每夜汗出如洗的60岁患者,采用香薷、菊花、香豉之疏散,山栀子、豆卷、通革之通利,使湿热分消而汗自止。又如治一肺炎后肺胃郁热自汗不止的72岁老妪,医曾用参麦五味及玉屏风之类止汗之品,愈止而汗愈不止。蒲老用互化清利之剂,纵邪外出,而汗反自止。这正是兵法上的“欲收放纵”之法。

蒲老还曾用补中益气汤、理中汤治疗老人中气虚或中阳不足便秘、尿闭, 这便是兵法上的“欲纵故收”之法。以上仅是蒲老善用“对立统一"规律组方遣药治疗老年病之一斑。

病机复杂 巧立复法

人到老年,气血阴阳五脏六腑,都处于衰退失调的状态。一旦得病便诸症蜂起,且易成慢性,因而病机显得错综复杂。蒲老对于老年病之复杂病机,善于巧立复法调治,将失调紊乱的病理状态理顺,病体便随之康复。如治一患有高血压,冠心病,慢性肠炎的老人,按中医辨证属“脾肾阳虚,肝阴亏损,心气不足”。对此五脏病了四脏,且涉及阴阳气血的复杂病机,一般医者常束手无策,不知从何下手,蒲老却巧立温养脾肾,荣心滋肝,调和气血之复法,选用河间地黄饮子、定志丸,四斤丸合方加减,作成蜜丸缓调,并兼服活络丹,终使四脏得养,阴阳气血得调而病衰之体康复。又如治一心肾肝脾四脏不调的老年震颤患者,蒲老巧立滋肾、柔肝,强心、益脾之法,方用四斤丸,守中丸等加味熬膏缓调而安。

蒲老曾介绍他对冠心病心绞痛、心肌梗塞,心律失常的治则是-健强心脏,调其不平,补虚泻实,益气和血,顺气活血,抑强扶弱,避免破气破血而伤元气。他所刨制的“以补为主,以通为用”的双和散,就是复杂病机,复法治疗的具体体现,因而用于临床取得了满意的疗效。如一心肌梗塞后心力衰竭、心房纤颤的62岁患者,同时逐患有糖尿病、风湿性关节炎;头枕部又长一小疖子。按中医辨证属心气不足,营卫不和,气血失调兼风湿浸渍,内热发痈之候。蒲老用双和散加祛风湿,解痈毒之品组成复方,主次分明,彼此配合,发挥多种功能,因而使得诸症向愈。

不泥老虚 敢攻实邪

老年体衰是自然规律,但老年病并非都是虚证。就临床所见,虚实夹杂居多,属实证者亦乎不少。蒲老以客观症情为依据,不拘泥于老年体虚之说,对老年患有实证,能当机立断,果敢地运用攻逐之法。如治一古稀老人的呃逆,用旋复代赭汤去参,枣,草,加陈皮,竹茹、降香之通降;又如一患热淋的60岁老妪,直用清心泻火之剂;对一前阴疮肿的62岁老翁,适用龙胆泻肝汤苦寒宜捣,对于老人患湿热证,即便有冠心病心衰,亦采用清化通利之法,对老人冬季感冒的表实证,用麻黄汤亦不畏其猛;对老人夏季伤署夹湿证,用香薷饮也不惧其威。诸如对上述老人实证,攻实便是补虚,正如蒲老所说.及时“透邪外出,免伤元气”,还可“用泻法达到补的目的”。当然,这必须在辨证精确无误,老人体质尚可的情况下。

药施小剂  力拔千斤

用药量小,是蒲老的一大特点。对于老年人用小剂量,意义尤为重大。老年人生理功能减退,耐受力减弱,用大剂量常弊多利少。何况只要辨证精确,对药对证,多可起到“四两拔千斤”的作用。蒲老曾经指出:“用药剂量不宜大,我年轻时读叶天士《临证指南》,看到他用药甚轻。多年后才理解,人病了胃气本来就差,药多了加重其负担,反碍影响吸收。”

综观蒲老治疗老年病的处方,每味药一般都用一,二钱,甚至有用几分者,汤剂很少有上三钱的,就是质重难溶的龙牡磁石之类,一般也只用四五钱。正如蒲老所说:“慢性病正气已衰,脾胃功能亦受影响,用药亦宜精,且药量宜小。如补中益气汤,黄芪虚热甚者用一钱,余药皆数分。”老年人就多慢性病,所以治疗老年病更应以蒲老为典范,坚持用小剂量。特别是当今国际上中医药方兴未艾,国内外对中药的需求量都相当大的情况下,提倡小剂量,意义是深远的。

煎药讲究  发展剂型

蒲老继承和发扬了《伤寒论》讲究煎药的优良传统,并将煎服法写上了处方。这是目前一般医者所忽视的问题。这看似小问题,但煎煮不得法,服用不得时,将大大影响临床疗效。蒲老曾例举《伤寒论》桂枝汤的煎服法,强调这是来自实践的宝贵经验,应当注意。他以身作则,常在处方上详细写上煎服之法。如治一中焦湿热兼风的62岁患者,在用平胃散加味的处方上写道:“头煎以水500毫升,慢火煎取100亳升,二煎用水300毫升,煎取80毫升,两煎合并,分二次温服,4小时服一次。”此类例子在蒲老整个医案中举不胜举,而在古今其它医案中却不多见。

不仅如此,蒲老对于剂型的改革也率先倡用。他既擅长运用传统的膏丹丸散,对于现代的新剂型也积极推行。早在1965年,他就曾将附子、桂枝等研成细末,分装胶囊,用于阳虚水泛之老年病人。这对于一个名老中医来说是十分难能可贵的,就是80年代的今天也不乏抱残守缺,周步自封的人。

更值得一提的是,在蒲老老年案和其它医案中,都有不少“散剂煎煮”的方法。他曾举例说明“煮散”的优越性:“玉屏风散是治老年人或卫虚易感冒的方,我用粗末三至五钱,煎服疗效较满意。有一同志用玉屏风散使用大剂量(汤剂),服三剂胸满不适,改小剂煮散获效,而无胸满之弊。我对于慢性病,调其所偏,补其不足,推荐煮散。”蒲老提倡煮散,的确意义很大:一是药物打成粗末后水煎,与水接触面增大,其有效成分易溶于水或易析入水,因而可以充分发挥药物的效力;二是节约用药水;三是方便配药。笔者曾见一乡镇中医,将常用一百余种药,全单打成粉末,分装在两个手提箱中,他一人既当医生又当司药,诊病后即及时配方,十分简便,深受病人欢迎。现在日本已普遍推广煮散之法。这对于天然药物资源贫乏的日本意义相当重大。我国天然药物资源虽然丰富,但也应不忘节约。因此,蒲老倡导的“煮散”和小剂量,应当在全国范围推广。

三、防老抗衰的保健方法

要防老抗衰,首先就要能识别衰老,判断寿夭。蒲老在这方面也有其独到的经验。如他说:“我在四川,北京都曾见过六脉俱浮,但从容和缓者,皆活了90多岁。还曾见一女同志,其脉细,沉取始见,但六部匀平,也长寿。所以无病之脉亦可见浮或沉。”这启示我们不要一见病脉,就为认有病或认为是衰退,若脉象“从容和缓”“六部匀平”,就应视为正常,若是老年人平时出现这种脉象,还主长寿。结合我们对百岁老人的调查,多数都如蒲老所言,说明确系经验之谈。

不仅脉象是这样,其它症状也要作具体分析。如一般认为“便秘”是老年人肠道功能衰退的表现,而蒲老根据长期观察指出:“我曾闻说陈某20多日大便一次。后来当面问过,他说年轻时确实如此,上了年纪七、八天一次,陈活了90多岁。可见饮食如常,腹无所苦,而数日大便一次,不是病。”笔者曾与117岁的罗明山老人生活过一段时期,他总是每周一次大便,长期如此,毫无所苦。因此有人提出“后门紧”是长寿的征象,确有客观依据。而现代医学却认为这易导致自身中毒,是短寿的重要原因。这未必符合客观实际。

蒲老年近九旬,可谓高寿。他之所以获得高寿,与他身体力行,重视老年保健有关。他有一套简便易行,行之有效的老年保健经验,如他说:“老年人尤其要使足下暖,这对血液循环有好处,血得热则行,得冷则凝;并注意饮食有节,多吃五谷杂粮,少进膏粱厚味;食不可过饱,亦不可忍饥,饭后缓行百步,不宜食后即睡;营养一般不宜依靠滋补药品,药补不如食补。服药以冀长生,何异痴人说梦。服药不节欲,亦自伤生;日常生活要坚持有规律,掌握劳逸结合,老年人亦应适当活动,参加力所能及的轻微劳动,使气血流通,筋骨强健。爱劳动者,动脉硬化等病就较少。内伤病,七情引起的较多,所以保持思想乐观,亦是维护健康、减少疾病的重要因素。”据我们分析上千例百岁老人的情况,其健康长寿的经验,也未超出蒲老所说的范围,可见其实用价值之大。

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刘红亮
刘红亮 主治医师
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