绝经后阴道流血的N种可能

绝经后阴道流血是中老年妇女的常见症状，原因多种多样，其处理尚缺乏共识，和医疗机构条件、医生经验以及患者意愿有关。但首先需要排除子宫内膜癌，绝经后阴道流血的女性发生子宫内膜癌的风险大约10%，因此不可掉以轻心，可行经阴道超声检查，如子宫内膜厚度超过3~5 mm，建议取子宫内膜活检。

绝经后阴道流血存在N种可能，可见于生殖道肿瘤，也可见于多种疾病：

1.子宫内膜癌 是发达国家最常见的妇科癌症，占女性癌症病例的5％，相关死亡率逐年增加，占癌症死亡人数的2％，预计未来10年内形势会持续恶化。高危因素包括：肥胖、老龄化、初潮早绝经晚、未产、代谢综合征（肥胖-高血压-糖尿病症候群）、绝经后雌激素替代治疗或长期服用他莫昔芬、子宫内膜增生、癌症家族史等。90%的子宫内膜癌患者出现绝经后阴道流血，需引起高度警惕。

2.子宫内膜息肉 是子宫内膜局部血管和结缔组织增生形成息肉状赘生物，大小及数目不一，是绝经后阴道流血最常见原因。大多数患者于查体时发现子宫内膜增厚，后经宫腔镜检查证实。尽管息肉可以发生恶变，但荟萃分析证实其发生子宫内膜癌的风险较低。

3.粘膜下子宫肌瘤 子宫肌瘤向宫腔内生长，对月经影响较大，患者往往表现为月经频发、经量多、经期延长，通常导致绝经延迟。部分患者宫腔镜特征与子宫内膜息肉不易鉴别，行宫腔镜电切术后，可经病理证实。

4.老年性阴道炎 老年女性因卵巢功能衰竭，雌激素水平降低，阴道壁的弹性组织减少，阴道粘膜萎缩变薄，容易引起老年性阴道炎，表现为阴道分泌物增多、稀薄、淡黄色，严重者呈脓血性白带，有臭味。妇科检查发现阴道黏膜充血，有小出血点，甚至可见浅表溃疡，宫颈萎缩充血。治疗方面需要适当补充雌激素，增强阴道抵抗力，抑制细菌生长。

5.子宫内膜炎 绝经后子宫内膜炎与老年性阴道炎往往并存，也与体内雌激素水平低落有关，由于子宫内膜菲薄，容易受到病菌侵袭，导致炎症发生，严重者可发生宫腔积脓，但子宫内膜活检阴性，抗生素治疗有效。

6.宫颈息肉 宫颈息肉为宫颈口脱出粉色或鲜红色质软赘生物，呈条状、片状或不规则形状，常表现为性接触性出血，妇科检查即可发现，容易确诊。

7.子宫内膜增生或子宫内膜上皮内瘤变 病理方面需要鉴别子宫内膜增生是否伴有不典型增生，不伴有不典型增生的患者注意查找原因，密切随访；对于不典型增生的患者建议行全子宫及双侧附件的切除，术中需联系快速冰冻，有助于明确手术范围。

8.激素替代 不规则出血是激素替代治疗的副作用之一，特别是应用激素替代治疗的前6个月，与子宫内膜血管管径变化、血管增生以及血管完整性调节有关。由于雌孕激素复合制剂对子宫内膜具有保护作用，该类女性患子宫内膜癌的风险明显下降，但如果出现持续不规则出血，需警惕子宫内膜癌的发生。

9.他莫昔芬 他莫昔芬是选择性雌激素受体调节剂，能与靶器官雌激素受体结合，阻断雌激素介导的信号传导通路，抑制乳腺癌的生长。但对子宫内膜却表现为雌激素样作用，长期服用他莫昔芬可引起不规则子宫出血、子宫内膜增生、子宫内膜息肉、甚至子宫内膜癌变，特别是绝经后患者。因此该类患者治疗前需行阴道超声或宫腔镜检查评估子宫内膜，并密切随访，如有异常及时治疗。

10.节育环异常 许多老年女性由于畏惧手术，致使节育环长期滞留宫腔，且易导致上行性感染，引起宫腔积脓，是老年女性异常出血的原因。由于生殖器官的萎缩，宫颈内口粘连狭窄，节育环常嵌顿于子宫肌层，取环困难，建议该类患者在宫腔镜下取环，避免盲目钳夹钩取失败及器官损伤。

11.其他妇科恶性肿瘤 子宫颈癌、子宫肉瘤、输卵管癌、卵巢恶性肿瘤等均可表现为绝经后异常子宫出血、阴道排液、下腹痛、以及盆腔包块等，妇科检查、B超、CT、肿瘤标记物、分段诊刮等均有助于鉴别诊断。

女性绝经后出现阴道流血，万不可粗心大意，应及时就诊，查明原因，并给予针对性治疗。祝愿广大老年女性朋友摆脱妇科疾病困扰，安享幸福晚年。