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李爱民 三甲
李爱民 副主任医师
天津市第五中心医院 骨科

腰椎间盘突出症诊断与治疗

  

    人类认识腰椎间盘突出症已经有200多年历史,早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘突出症的综合症状。1934年Mixter,Barr报告手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术,并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。目前本症已被国内外学者所公认,并认为本症与95%的坐骨神经痛、50%的腰腿痛有密切关系,并可引起继发性腰椎管狭窄。天津市第五中心医院骨科李爱民

  腰椎间盘突出,医学全名应该是“腰椎间盘突出症”,其英文名有以下数种:lumbar disc heriation; rupture of the lumbarintervertebral disk;slipped lumbar intervertebarl disc;herniated lumbar disc等。

  椎间盘位于相邻两椎体之间,有内外、外两部构成,外部为纤维环,由多层呈环状排列的纤维软骨环组成,围绕在髓核的周围,可防止髓核向外突出,纤维坚韧而有弹性;内部为髓核,是一种富有弹性的胶状物质,有缓和冲击的作用。成年人,椎间盘发生退行性改变,纤维环中的纤维变粗,发生玻璃变性以致最后破裂,使椎间盘失去原有的弹性,不能担负原来承担的压力。在过度劳损,体位骤变,猛力动作或暴力撞击下,纤维环即可向外膨出,从而髓核也可经过破裂的纤维环的裂隙向外突出,这就是所谓的椎间盘突出。

  腰椎间盘突出可分为:

  1、腰椎间盘膨出:即纤维环没有完全破裂,髓核从破损处凸出压迫神经根;

  2、腰椎间盘突出:纤维环破裂,髓核从破裂处挤出 ,压迫神经根;

  3、腰椎间盘脱出:纤维环破裂,髓核从破裂处挤出后,突破后纵韧带,游离到椎管,压迫神经根脊髓。

临床表现

  (一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:

  1.放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出,因腰4神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛。

  2.一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。

  3.活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。

  (二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。

  (三)脊柱活动受限 髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧。

  (四)腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。

  (五)直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,且应注意两侧对比。一般认为患侧抬腿30°-70°受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。

  (六)神经系统检查 腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧、足背感觉减退,拇趾背伸肌力常有减退。腰5骶1突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

  如突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区常较广泛,可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状,但一侧较重;应注意检查会阴部感觉,常有一侧减退,有时两侧减退,常有小便失控,湿裤尿床,大便秘结,性功能障碍,甚至两下肢部分或大部瘫痪。

辅助检查

  需拍腰骶椎的正、侧位片,必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据,但可借此排除一些疾患,如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例,在诊断有困难时,可考虑作CT扫描和磁共振等特殊检查,以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。

 

  鉴别诊断

  (一)腰椎小关节突关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎关节突关节,为滑膜关节,有神经分布。当上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生关节突关节创伤性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损体征。对鉴别困难的病例,可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升,如症状消失,则可排除腰椎间盘突出症。

  (二)腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,椎管造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

  (三)腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

  (四)椎体转移瘤 疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。

  (五)脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁。磁共振、脊髓造影等检查可明确诊断。

   治疗方法

  (一)保守治疗 (非手术治疗也称保守治疗包括:药物治疗、物理治疗)80%~90%的病人可经非手术方法治疗而愈,治疗费用也较为低廉。

  1、药物治疗:多用非甾体类消炎止痛药,如对乙酰氨基酚、双氯芬酸、塞来昔布等。

2、物理治疗:方法众多,包括:按摩推拿、牵引、三维牵引、红外线照射、针灸、火罐、电针、中频电疗、磁疗.......等等不一而绝。几种物理治疗方法一起使用,效果较好。按摩推拿(也有叫手法复位的),对于椎间盘膨出和轻度突出的患者,可使用手法正骨配合牵引,中药局部热敷配合进行,但是突出巨大或者椎间盘脱出的病人,不建议进行牵引。

(二)手术治疗 (包括:椎间盘内窥镜微创手术,显微椎间盘髓核摘除术等)

  手术适应证为:

  (1)非手术治疗无效或复发,症状较重,影响工作和生活者。

  (2)神经损伤症状明显、广泛,甚至继续恶化,有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

  (3)中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。

  (4)合并明显的腰椎管狭窄症者。

手术在全麻或硬膜外麻醉下实施。配合手术显微镜或放大镜,切除患部上下部分椎板及黄韧带,轻缓地牵开硬脊膜及神经根,显露突出的椎间盘,用长柄刀环切突出的纤维环后取出,将髓核钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织,冲洗伤口,完全止血后放置引流缝合。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术,不影响脊柱的稳定性。术后3-7天下地活动,功能恢复较快,2~3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。

合并腰椎管狭窄者,除作椎间盘髓核摘除术外,应根据椎管狭窄情况做充分的减压。为了防止椎间盘髓核摘除术后复发或逆转髓核退变、减缓邻近节段退变加速,可选用置入棘突间或椎间动态稳定装置如:Wallis、Dynesys等,对合并脊柱不稳者需要同时予以椎间植骨融合固定治疗。

并发症

  腰椎间盘突出症的椎间盘摘除手术,是一种开展时间较长,疗效较为肯定的手术。但即使如此,手术过程中及术后,还是可能出现一些并发症,影响手术效果。

  (1)感染:是所有外科手术共有的并发症。除可能并发手术切口感染外还可能发生椎间隙感染。

  (2)神经损伤:手术中在硬膜外或硬膜内都有可能损伤神经根。

  (3)术后出血:椎管内出血造成神经损害时需要紧急手术清除。

  (4)粘连与瘢痕:手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与瘢痕,会留有腰痛或神经根放射痛。

  (5)脊柱不稳:部分病人术后腿痛消失而腰痛持续存在,拍腰椎功能性运动X线片时,有明显的脊柱异常活动。

  (6)脏器、大血管损伤:最常见的是经后路手术时损伤腹后壁大的血管。可能伴有其他脏器损伤,如膀胱、输尿管或小肠等。

当然,只要有严格的无菌操作、轻细准确的手术技巧和随机应变的能力,就能避免并发症的产生。

 

现代循证医学显示:All the major studies comparing surgery with nonoperative treatment of lumbar disc herniation have reached the following conclusions: (1) surgery tends to improve symptoms faster and to a greater degree than nonoperative treatment, (2) surgery is safe and the complication rates are low, (3) patients who initially meet the indications for surgery but elect nonoperative treatment may eventually improve to an acceptable level of pain and function, (4) surgery does not improve the return to work rate compared with nonoperative treatment, and (5) nonoperative treatment is safe.

Based on the evidence, most spine providers now agree that, on average, diskectomy results in a more rapid and greater degree of improvement, though nonoperative treatment can be successful in a large proportion of patients. Unfortunately, our ability to predict which patients will be successful with nonoperative treatment is quite limited.

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李爱民
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