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梁炳生 三甲
梁炳生 主任医师
山西医科大学第二医院 骨科

膝关节髌骨骨折治疗要点及康复

1)DR 正 侧 轴 左右斜位,CT,MR;明确骨折类型,明确膝关节其他运动装置损伤比如半月板、交叉韧带和侧副韧带等;
2)横弧切口(暴露充分,便于修复内、外侧扩张部);直切口(粉碎骨折需要向近远侧做广泛显露时或预计关节置换);
伸直膝关节,进行骨折复位固定,使复杂骨折转变成简单的横行骨折;
@钢丝环扎用于粉碎骨折,屈膝10度以股远端髌股关节面为模板复位,1mm钢丝紧贴髌骨穿股四头肌髌韧带,应在髌骨内外板之间(髌骨前后面的中线上)穿过,在髌骨外上角打结。(髌骨张力侧在髌骨前方皮质表面);
@ 克针、空心钉钢丝张力带固定,用2mm钻从近侧骨折面逆行钻2个平行的通道,然后穿入1.6~1.8mm克针,穿出股四头肌腱,克针远端平齐骨折面,复位钳固定。检查髌前骨皮质面和髌后方的关节面。然后将克针钻入远侧骨折块,至超出骨1cm。30cm长1mm粗细钢丝,经导管绕过克针后方,紧贴髌骨上下极,双侧拧紧(不用8字)。0号可吸收线修复髌支持带,2-0Vicryi缝合髌前滑囊,再缝合皮下。;
@可在支持带做一小纵切口以便伸进手指在扩张部检查关节面,要解剖复位。并注意修复股四肌扩张部;
3)术后注意事项
@术后股四头肌锻炼,48小时拔引流。一周复查伤口愈合好,可主动伸膝及直腿抬高训练。4周X片骨愈合,可抗阻力锻炼。6周去除支具,4?6月康复。
固定稳定可早期CPM持续被动运动机锻炼,或膝伸直位负重行走。
@不稳定骨折支具保护,可股四头肌锻炼。功能锻炼应4?6周以后。
4)髌骨骨折内固定术后康复原则
髌骨骨折,常见手术方式主要有:克氏针+钢丝减张固定法、空心螺钉+钢丝减张固定法、髌骨爪固定法、编织线“荷包”式缝合法。根据固定方式的不同,术后的练习原则也稍有不同。
术后练习的内容主要分成几大类:伸直功能练习、抗血栓练习、屈曲功能练习、力量练习等。
1. 伸直功能
在各种术式中,伸直功能练习均毫无限制,从下手术台一刻开始,就应该在过伸位放置下肢,保证伸直功能无碍。术后伸直练习应始终作为重点练习项目,直到屈伸角度均恢复正常为止。
2. 踝泵
术后麻醉消退后应尽量多做,最大幅度缓慢屈伸踝关节,每小时应尽量做至少5分钟,用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管,防止血栓形成,这种方式不但针对于中老年患者,年轻患者也应有足够的重视。
3. 屈曲功能
屈曲功能练习在术后最多2-3天以后即应该正式开始,且无需在术后额外进行任何方式的外固定。首先是髌骨松动,在尽量不触及内固定物及伤口(可能增加疼痛感,但是一般不会导致固定物松动)的前提下,按照科学的方法推动髌骨使其尽量维持正常活动范围。接下来就是按部就班的练习屈曲角度,按照文章中的方法及原则进行练习,进度没有限制,在疼痛感可耐受的范围内,以科学的训练量,循序渐进地达到最大活动范围。在前面段落介绍的几种常见手术方法中,前几种金属固定法均可以使髌骨在术后早期即获得较大的可靠性,可以承受较大幅度的牵拉刺激,所以一般的练习完全可以保证安全。最后一种“荷包”式缝合的方式,由于编织线的强度不如金属,早期练习开始时更加强调控制疼痛强度,严格控制在中等强度以内,轻度疼痛感即可保证安全。(在练习过程中,无法直观监测髌骨是否安全,这时疼痛程度就是最可靠的衡量方法。通常早期练习中,皮肤创口疼痛感很强,此时髌骨周围组织的疼痛程度通常在创口疼痛感的强度以下,且此时髌骨本身受周围组织牵拉刺激很小,故以创口的疼痛感控制髌骨的安全,虽然不够直接,但是完全可以保证可靠)
4. 最佳康复时期延误
上述为术后早期即开始关节屈曲功能练习的原则,如果不幸耽误了最佳康复时期,出现了严重的关节屈曲功能障碍,那么此时已经没有捷径可循,如果固定可靠,甚至仍可以进行较大强度的练习。但是如果出现内固定物对皮下组织产生强烈刺激的情况,有时未必需要硬练到底。因为膝关节屈曲110-120以上范围后,髌骨在其正常轨迹中的位移已经很小,也就是说,如果后期的练习感觉疼痛感主要来源于内固定物,屈曲角度恢复的目标可以定在120度灵活,无需忍剧痛硬练到底,防止产生附加伤害。剩余的功能障碍待拆除内固定物以后再进一步改进,此为最经济的选择。
5. 力量练习
力量练习也是关节稳定的重要保证,在术后早期以及之后的很长一段时间内,由于各种金属内固定的存在,进行力量练习的过程中,可能难免由于伸膝装置收缩刺激到固定物周围的软组织而产生较为强烈的疼痛感,如果这种疼痛感出现,是不能勉强练习的,需防止尖锐的内固定物刺伤皮下组织,此时,只能寄希望于骨折尽快愈合,尽早拆除内固定物,之后进行力量的强化练习。
具体练习方法:
大腿各方面肌群等长收缩(绷劲),尤其是股四头肌,要求在基本无痛的前提下尽量用力、尽量多的做这个动作,这不仅仅可以维持一定程度的力量,也是通过肌肉对髌骨的牵拉,使髌骨能在其正常轨迹中尽量活动,进而牵拉到髌腱,防止髌骨粘连,髌腱挛缩等症状发生。
直抬腿:在完全无痛的前提下,以关节充分伸直的姿态,抬起整个大腿直到约与水平呈15度左右高度,停止至力竭,缓慢放下,重复数次,每天2-3组。前几种金属固定法因为固定可靠,可在术后早期即开始,即使稍有疼痛感也可尝试着去适应,如果是荷包缝合的术式,则需要视其手术水平而定何时开始抬腿。
其他力量练习方式可以在无痛原则指导下,到一定时期以后,参照文章中所述继续练习即可。
6. 术后练习注意事项
在术后,可能出现数天卧床制动,早期下床活动时可能出现血管充胀的感觉:小腿胀痛、皮肤发紫,甚至由于血管突然充盈造成大脑一过性缺血产生晕眩感,这时不要紧张,只要回到床上休息,待休息好以后多次重复下床站立体位,数次后即可适应,然后开始正常的行动。
下地活动时,早期一般均应使用双拐支撑行动,如果关节物其他损伤,患肢可负重行动,并随骨折愈合、功能恢复而逐渐脱拐行动。但是并不应该以脱拐作为阶段性胜利以自喜,何时完全脱拐仍要视具体恢复水平而定。

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梁炳生
梁炳生 主任医师
山西医科大学第二医院 骨科
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