疝气手术麻醉新进展

疝气手术麻醉新进展

1、2012 年中华医学会麻醉学分会学术年会上提出了麻醉学科发展的5 大愿景，即将麻醉学科发展建设成: 推动“舒适医疗”发展的主导学科、保障医疗安全的关键学科、提高医院工作效率的枢纽学科、协调各科关系的中心学科和为社会所熟知和认可的重点学科。围术期医学的目标是提供最好的术前、术中及术后医疗服务，以满足患者日益增长的需求。“舒适医疗”的新理念对外科医生却还是一个陌生的概念。

2、围术期镇痛药物治疗方面，帕瑞昔布等选择性环氧化酶-2 抑制剂可以发挥有效而持久的镇痛效果，并可与临床应用的阿片药物协同作用，减少阿片药物的用量，另一方面也很大程度上避免了其他非选择性非甾体类抗炎药的不良反应。荟萃分析结果显示，伤口局部浸润超前镇痛疗效具有显著性，能显著减少术后额外使用镇痛药的用量及显著延长首次要求镇痛的时间。耐乐品作为新一代左旋酰胺类长效局麻药行局部浸润超前镇痛，有效镇痛且维持时间长，超过12小时，其无菌聚丙烯安瓿使用更安全、更方便。围术期镇痛药物治疗方面外科医生还缺乏了解。

3、随着科技的进步，生活水平的提高，围手术期的疼痛管理受到全球医师越来越多的关注。一方面，人们更加关注于个人体验的舒适化，对围手术期镇痛有了更高的要求。因为急性疼痛不仅可以引起交感神经兴奋，从而引起心率加快、呼吸变浅、免疫降低等反应，最终导致心肌缺血和肺部感染，并且由于疼痛引起的害怕和焦虑的感觉也会引起患者失眠，使其不能很好的配合检查和治疗，从而延缓疾病康复。因此控制外科围手术期的疼痛不仅可以提高患者在院内的舒适程度，并且可以减少术后并发症。国外多家医院都建立了多学科急性疼痛服务（Acute pain services ,APSs）来负责术后疼痛、培训、建立指南并进行研究和督察。

专业的镇痛团队，一般由外科医生、麻醉科医生以及护士组成，开展个体化治疗的无痛病房也使疼痛的管理更加专业和规范。目前，只有北京同仁医院率先在疝外科领域建立了全国首家无痛病房。

4、局部麻醉在腹股沟疝修补术中可提供较好的术中以及术后的超前镇痛，但术中麻醉不彻底将引起患者不适感与疼痛，对于技术要求高，需要掌握组织部位的基本解剖结构。局部伤口注射可以减少术后疼痛分数、阿片类用量，减少恶心、呕吐副反应，并使患者满意度提高。在腹股沟疝修补术的随机双盲实验中，术后局部注射罗哌卡因，在24h内活动或咳嗽时疼痛明显缓解，可以降低疼痛评分，延长需要额外镇痛的时间，并可以缩短出院时间。有研究称局部浸润麻醉镇痛相比椎管内镇痛更加安全和经济，避免了低血压、感觉异常、肌无力、尿潴留等硬膜外麻醉自身的并发症。但也有研究称局部浸润麻醉行无张力疝修补术的患者术后疼痛评分高于椎管内阻滞麻醉镇痛患者。新的镇痛概念如超前镇痛、多模式镇痛为腹股沟疝围手术期提供完美的镇痛成为可能。多模式镇痛是将两种或多种镇痛药联合应用，目的是通过每种镇痛药不同的作用方式提高镇痛效果，并且降低每种镇痛药的用量来减少副作用，尤其是阿片类药物。超前镇痛的概念是在疼痛开始之前即能有效镇痛，即为早期预防疼痛的发生。超前镇痛药物一般包括NSAIDs类药物如帕瑞昔布、氟比洛芬酯，阿片类药物如曲马多，局部麻醉药物如罗哌卡因、布比卡因，镇痛方式包括局部浸润阻滞、持续硬膜外注射、患者自控镇痛（PCA）等。腹股沟疝修补术后常用罗哌卡因、布比卡因进行皮下注射即为超前镇痛的一种方式。