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梁辉 三甲
梁辉 主任医师
江苏省人民医院 普外科

腹腔镜手术的入路

 
应用腹腔镜头和器械首先进入人体内的入路技术称为腹腔镜的入路技术,使腹腔镜手术成功的关键。不同的微创手术由不同的入路,本章就讨论腹部微创手术的入路。
腹腔镜手术中第一部进入腹腔的方法(入路)有两种:
1、封闭式入路江苏省人民医院普外科梁辉
这种方法的气腹建立是靠气腹针进行的,是一种盲穿技术,在世界各国的腹腔镜手术医生应用最为广泛。这种技术是通过气腹针插入腹腔,然后将二氧化碳气体经由气腹针注入腹腔内,从而建立气腹。
2、开放式入路
通过切开腹壁,用一个比较钝的tropcar直接放入腹腔内,将二氧化碳经过trocar注入腹腔内。有很多不同的开放式入路技术,像Hassons 技术、Scandinavian 技术、Fielding 技术等,依据手术者所喜好的方式而不同。
还有一些医生用trocar直接进行盲穿,但是这种方法造成的并发症比较多,因此不主张应用此方式。
第一节  封闭式入路
一、气腹针的插入
(一)穿刺部位
1、脐孔
脐孔是最常用的气腹针穿刺部位。可选择脐孔的正中、下缘或上缘。如果脐孔正中有皮肤皱裙,穿刺点可选在脐孔正中偏下方或上方进行穿刺,该处是腹壁各组肌肉筋膜汇合处,最薄。
2、脐旁左侧上方或左上腹部
适用于有下腹部手术史、脐孔不宜穿刺者,气腹针穿刺应该选择在脐旁左例上方或左上腹部。左上腹部穿刺点还适用于盆腔包块上界高于脐孔者及孕妇。在所选择部位进行穿刺时,一定要确保穿刺针在腹腔内、腹腔脏器外。
3、腹部其他部位穿刺点
避开腹壁血管、实质脏器以及手术疤痕和无肠管粘连的任何一点。需要选择除脐孔以外穿刺点的患者往往都是有手术史者,因此要慎重进行选择。
(二)穿刺方法
穿刺前检查气腹针针鞘和内管是否活动良好,内管是否通畅。触诊脐孔与后腹膜对应的血管,可感知腹壁厚薄和后腹膜血管。75%乙醇(酒精)消毒脐孔,距离穿刺点两侧旁开2cm处,用两把布巾钳提起腹壁,或用手提起下腹壁。穿刺针与腹壁呈90度角左右,手握穿刺针上方。不可握在可以活动的内管针芯上,用均匀的力量进行腹壁穿刺。穿刺时,因为是在脐孔正中进针,有较明显的一次性突破感。
操作的医师要牢记以下三点:⑴气腹针避开大血管;⑵以最短的距离进入腹腔;⑶一定要进行气腹针进入腹腔的检测。
(三)气腹针进入腹腔的检测
  气腹针进入腹腔后,立即进行抽吸试验,即:用注射器抽取3m1生理盐水,然后接于气腹针上,抽吸检查有无血液、胆汁、尿液、肠液,随即进行确定气腹针是否在腹腔内的测试,方法有以下几种:
1、助手用手固定好穿刺针,先进行抽吸实验后,确定无误,向腹腔内注入生理盐水,无阻力或注射器针芯自动向下移动时,表明气腹针在腹腔内。此实验最好用玻璃空针进行操作。
2、让气腹针自由活动,若进入腹腔,气腹针向周围活动度不大,若气腹针活动度很大,很可能仅位于皮下。
3、将生理盐水摘于气腹针上,若气腹针进入腹腔,水滴会立即被吸入腹腔。
4、将装有生理盐水的注射器抽去针芯或不抽去针芯,接于气腹针,如果针筒内的盐水无阻力地、较快地进入腹腔或针芯自动向下滑动,说明气腹针已进入腹腔内。如果针筒内盐水下降较慢,气针可能位于腹膜前。若针筒内盐水无变化,说明气腹针在皮下。
5、气腹针进入腹腔,连接好气腹机,显示腹腔压力的指示器内指针或数字将在10mmHg(1.333KPa)以下,并随病人呼吸有轻度的上下摆动。患者腹部肌肉完全松弛时,气腹的压力应该是0mmHg。因为盆腔腹膜炎胺肌紧张时,腹腔压力会略高,但一般也在10mmHg(1.333KPa)以下。
6、当充入气体时,可询问麻醉医师,患者呼吸道气道压力上升与否,气道压力上升也表示气腹针穿刺成功。
以上测试方法最好进行综合判断,因为有的病人腹膜前脂肪较多或腹膜前间隙较松、气腹针穿刺入腹膜前疏松组织内时,以上方法也可能使医师误判。
    套管穿刺器(trocar)穿刺是手术最危险的步骤。手术医师不应完全依赖气腹的形成。穿刺过程应掌握在手术医师自己手中,将每一次穿刺都当作第一次操作,时时刻刻要想到腹膜后的血管。
    气腹形成后,在脐孔做一与套管穿刺针直径大小相应的皮肤切口,用手术尖刀,刀刃向上方,用刀尖从脐孔底部向耻骨方向纵形挑(切)开皮肤,或在脐轮下方横形切开皮肤。用布巾钳或手向上方提起腹壁,医师手握套管穿刺器,与腹壁皮肤呈90度角进针,通过筋膜和腹膜时,有两个突破感,当穿破腹膜有第二个突破感时,再向腹腔内进入2—3cm深度,拔除套管针芯,打开套管针上的充气阀开关,有二氧化碳溢出即表明套管针已经进入腹腔。
    穿刺时应以腔壁最薄处、最短距离进入腹腔。进针的角度不要小于60度,上提腹壁时,如果以较小的角度进行穿刺,容易进入腹壁内。能安全进入腹腔内取决于几个因素:腹壁皮肤切口大小适中;控制穿刺力度和进入腹腔的深度;套管穿刺器良好的工作状况(穿刺针芯不可太钝,一次性穿刺器的针芯活动良好。
第二节  开放式入路
这项技术是由Hasson于1974年首先应用于临床的。此技术是在直视下将一个比较粗的钝头trocar放入人体腹腔内,它取代了穿刺针,并且不用像穿刺针那样需要盲穿,这就大大减少了由于盲穿而导致的并发症的发生。
开放式入路技术需要一个特殊的trocar,就是Hasson穿刺器,它可以应用于所有的患者,如图所示。
具体操作方法是:现在脐下或脐旁切一个小的切口,然后逐层分离直至可以看见腹腔为止,然后将该穿刺器放入并固定。下面的图示说明了放置Hasson穿刺器的步骤。
此方法对于曾经有过腹部手术的患者尤为适合,避免了盲穿而导致的并发症。下面几幅图示意了开放式入路的操作过程以及临床上常用的几种用于开放式入路的专用穿刺器。
随着科学技术的发展,目前又有一种可视的穿刺套管应用于临床,像Visiport和Optiview。应用此设备时,将腹腔镜头放入该穿刺套内,可以从监视器上直接观察进入腹腔的情况,更好的减少和避免了腹腔内脏器的损伤情况。
真诚赞赏,手留余香
梁辉
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