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梁宁 三甲
梁宁 主治医师
常州第二人民医院 皮肤科

全面科学认识银屑病

1.1什么是银屑病

银屑病俗称“牛皮癣”,它是一个古老的疾病,在很久以前就有银屑病,如古希腊认为银屑病是众神的诅咒。中医对银屑病很早以前就有记载,但是不叫银屑病,名字比较多,如“干癣”、“顽癣”、“松皮癣”、“白疕”、“白疕风”、“蛇风等名。我们常可见到电线杆上或墙壁上贴的小广告,贴的那是一重又一重,新的盖旧的,最后很难完全去除,我们把这些野广告称为“城市牛皮癣”(如右图)。这也形像的描述了银屑病较难完全去除的特点。但是使用“牛皮癣”一词来概括该病名称是不科学的,因为牛皮癣其实并不是癣。所谓的“癣”是指真菌感染引起的一种皮肤疾病,将这些癣局部的皮屑放在显微镜下常能发现真菌菌丝或真菌孢子,使用抗真菌药物进行治疗常能取得很好的疗效。而银屑病是一种常见的慢性皮肤病,并非真菌感染所引起的疾病。银屑病也并非传染病,接触银屑病不会导致自己发病。但是称其为“牛皮”,可能因为本病反复发作而且难以根治,其“韧性"有如牛皮。另外有些患者的皮疹时间长了可能变得肥厚,表面呈皮革状,好像牛身上的皮肤。学术界也认识到牛皮癣的名字不科学,于是在1956年全国皮肤病会议上,专家们一致通过以“银屑病”取代“牛皮癣”作为本病的正式学术术语。济宁医学院附属医院皮肤科卢彬南京医科大学附属常州第二人民医院皮肤科梁宁

银屑病是一种慢性疾病,本病的特征性损害是在红斑、丘疹和斑块上反复出现多层银白色干燥鳞屑。鳞屑与其下面的皮肤结合不甚牢固,容易脱落,所以常看到银屑病患者身上很容易掉皮。银屑病主要发于头皮和四肢多见。但是全身各处都可以发生,甚至龟头、指甲、趾甲也可以发生银屑病。大部分银屑病冬季和春节容易复发或加重,而夏季和秋季多缓解或消退。

1.2 我国银屑病的发病情况

我国银屑病的患病率相对较低,大致为0.123%,也就是说1000人中也就有1个得银屑病的。这是1982年统计得到的结果,最近几年缺少这方面的统计。但是可以肯定的是由于中国人口基数较大,银屑病患者绝对数较多,且正在逐年增加[1],。一般说男性发病率高于女性,城市发病率高于农村,北方发病率高于南方。发病年龄以青壮年为多,21~30岁青年人发病占58.6%,国内的平均发病年龄为26.5岁。

1.3 为什么会发生银屑病

近年来多数学者认为,银屑病与遗传、感染、代谢障碍、免疫功能障碍、内分泌失调等因素有关。但是银屑病的病因很复杂,确切的病因尚未明确。因此银屑病是当前皮肤科研究的重点疾病之一。

1.4 银屑病危害与对策

银屑病患者的身体健康和精神影响很大。银屑病本身容易掉皮,有时候掉皮的数量还很多,不论对健康影响与否,在美容、社交上就可能是一个问题。并且银屑病可以导致一些并发症,其中以银屑病性关节炎与红皮病最严重。发生银屑病性关节炎时,患者的关节十分疼痛,并且关节发红,肿胀,最后可能关节畸形。导致红皮病时出现全身发红,大量掉皮。另外长期的银屑病还可以导致低蛋白血症,水电解质紊乱,甚至引起肝肾功能障碍。部分银屑病患者因此情绪低落,焦虑,不安。部分患者可能因为自己有银屑病都不敢与人交往。部分患者可能会因此四处求医,到处治病。银屑病患者的心中都会有这样一个大大部号:银屑病到底可不可以根治?

银屑病是一种复发性疾病,可以肯定的说银屑病现在世界尚无根治的方法。所以千万不要相信什么广告上说的,哪地方可以根治银屑病,这肯定是骗人的。但是,请不相灰心丧气,银屑病虽然不可以根治,但是银屑病是完全可以控制的!如果控制的好,可以几年甚至几十年不复发。即使复发,皮损也仅局限于身体的一部分,皮疹也就一小块。这绝对不是广告,因为现在已有很多成熟有效的治疗银屑病的方法。

银屑病的治疗方法有多种,需要根据患者病情情况对症治疗。银屑病患者不同,具体的治疗方法可能不同。即使同一银屑病患者,所处的时期不一样,治疗方法也不尽相同。银屑病的治疗强调个体化!所以那些鼓吹某些药能一针见效彻底根除,也是骗人的。常见的治疗有药物治疗与物理治疗,一般是两种治疗相互结合,能起到事半功倍的效果。但是,银屑病的治疗一定要合理、规范,切忌盲目的乱用药。患者得了疾病心情焦急是肯定的,很可能出现病急乱投医的情况,什么药物都往自己身上试。最后可能的结果是病没治好,反而加重了。银屑病的加重并不是因为疾病本身的进展,而很可能是乱用药,乱治疗所导致。所以,得了银屑病一定正规医院皮肤科就诊,正规治疗。

银屑病患者的自我保养也很重要。俗话说,病是“三分治,七分养”。这在银屑病上,尤为明显。形成一处良好的生活习惯,该注意的注意,该避免的避免,可能比服用药物都顶事。

2.    发病机制

虽然国内外的很多学者对银屑病的病因和发病机制进行了大量的研究,并取得了一些成绩,但是至今尚未得出肯定的结论。对本病的发生和发展主要原因或者诱因有以下几种常说。

2.1 遗传因素

现在证实本病常有家族发病史,并有遗传倾向。这种所谓的遗传倾向,并不是指家族中有人患者银屑病,那么下一代就一定会得银屑病。遗传倾向是指如果家族中有人患者银屑病,那么下一代患者银屑病的机率就比一般人大一些,但并不是一定就会得银屑病。

目前认为本病是受多基因控制。最近来自安徽医科大学皮肤病研究所,美国密歇根大学,华盛顿大学等多处研究机构组成的研究小组发现了6个新的银屑病易感基因[2],这深入揭示了银屑病及银屑病关节炎的发病机理,为银屑病提供了新的治疗途径。

目前国际上已经发现并被广泛公认的银屑病易感基因近20种,此次发现的6个易感基因必然掀起银屑病遗传学的新一轮热烈讨论。现在发现的所有相关的基因也仅能解释40%的银屑病的遗传易感性机制,还有大量的未知之谜等待遗传学家们去揭示。

//小贴士:

易感基因:在适宜的环境刺激下能够编码遗传性疾病或获得疾病易感性的基因。所谓疾病易感性是指由遗传决定的易于患某种或某类疾病的倾向性。具有疾病易感性的人一定具有特定的遗传特征,简单地说就是带有某种疾病地易感基因组型。//

2.2 感染因素

有人认为是病毒感染所致,因为观察到对同时有病毒感染的银屑病患者进行抗病毒治疗,银屑病也会可以因之而缓解。同样,感冒可能诱发和加重银屑病。但至今仍未从银屑病皮损或体内培养出病毒。所以病毒感染在银屑病的发病中起多大的作用还需要进一步的研究。

细菌感染也可能是本病的重要诱发因素,尤其是链球菌感染。因为在某些银屑病患者常伴有上呼吸道感染和扁桃体炎等症状,其抗“O”抗体值增高。尤其在小儿银屑病中,有10%~20%的患儿常伴急性扁桃体炎或上呼吸道感染病史,而应用青霉素等抗生素治疗有常有较好的疗效。同时在扁桃体摘除以后银屑病皮疹也有消退者。这说明这些患者中细菌感染有重要的意义。由细菌感染引起的银屑病,一般是认为对细菌毒素产生的变态反应。

//小贴士:

变态反应:变态反应也叫超敏反应,是指机体对某些抗原初次应答后,再次接受相同抗原刺激时,发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。人们日常遇到的皮肤过敏,皮肤骚痒、红肿,就是一种变态反应。//

2.3代谢障碍

有报告患者血清内脂质、胆固醇、球蛋白、糖、尿酸、钾等增高,叶酸含量降低,但皆未能作出肯定结论。也有人报告皮损内多胺及花生四烯酸增加。但是银屑病病变也可以产生上述物质的变化,所以人体内上述物质的结果变化,是银屑病本身造成的,还是银屑病的发生原因,目前尚难以肯定。

2.4内分泌因素

银屑病与内分泌腺功能的关系,早已受到人们的重视。临床上观察到有的女性患者在妊娠期间皮疹可自行消退,分娩后皮疹又加重。但是也有少部分患者在妊娠期间发病或者加重,所以内分泌因素在银屑现的发生与发展过程中的作用还不是确。

2.5精神因素

精神创伤和情绪紧张及过度劳累可诱发本病或使病情加重。所以猜想精神因素与银屑病的发生与发展有一定相关性。但是精神因素还不能完全解释银屑病的病因问题。

2.6免疫因素

有的患者细胞免疫功能低下,有的患者血清IgG、IgA、IgE增高,有的患者血清中存在有抗IgG抗体。有人用免疫荧光技术测到患者表皮角质层内有抗角质的自身抗体。这些都提示免疫因因素在银屑的发生与发展中起着重要作用,但是确切的机制尚不明确。

2.7其它因素

外伤,某些物理性、化学性因素和药物的刺激,以及气候因素等,对有些银屑病患者的发病也有一定关系。如多数患者冬季复发、加重,夏季缓解或自然消退,但久病者季节规律性消失。

3.    症状与自然病程

不同的银屑病患者症状可能相差很大,这是因为银屑病有多种亚型。根据银屑病的临床特征,一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型。

3.1寻常型银屑病

寻常型银屑病是银屑病中最常见的一种类型。大多急性发病,初起为红色丘疹或斑丘疹,约粟粒大小至绿豆大小。以后逐渐扩大或相互融合,形成边界清楚的斑片。周围有炎性红晕,表面覆盖多层银白色鳞屑(如右图)。

轻轻刮除鳞屑,可以很容易的把鳞屑刮除掉。我们可能有个这样的经验,如果蜡烛的蜡滴在了桌面上,我们轻轻刮一下蜡滴,可以一层层的把蜡滴刮掉。银屑病的鳞屑也可以有这样的感觉,这叫蜡滴现象。刮除鳞屑后,会发现一光滑的薄膜,这叫薄膜现象。如果再继续刮后可出现多个细小出血点,这叫点状出血现象。蜡滴现象,薄膜现象及点状出血现象是寻常型银屑病的三大临床特征

但是在疾病发展过程中,皮损形态可以表现为多种形式。如儿童常见的损害为粟粒大小至绿豆大小的丘疹,呈点滴状分布于全身,常发生于是扁桃体炎后;皮损可以较大,呈圆形扁平斑片状,形状如同硬币;皮损还可以相互融合,扩大,形状类似地图;皮损还可以扩大后中心消退,形成环状或多环状;有少数患者皮损可以糜烂及渗出,干燥后形成褐色的厚痂;有些患者因反复发作及经过治疗后,皮损呈肥厚性,发生苔藓样变。所有的这些都是银屑病疾病过程中可能出现的皮损,且因病人不同,皮疹形态也各异。

寻常型银屑病以头皮和四肢多见,但全身都可以发生,甚至指或趾也可受累。少数可见于腋窝及腹股沟等皮肤皱襞处。常对称分布,亦有少数只局限于某一部位。由于部位的特殊,可能导致的临床表现各有特点。

3.1.1头皮

如果银屑病发生于于头皮,皮损为边界清楚的红斑,有时可相互融合成片,甚至布满头皮,表面有银白色鳞屑。皮损处毛发由于鳞屑的原因而成束状,犹如毛笔,称为束状发,这就如同数月不洗头后,头发都变成一缕缕的一样。这是头皮银屑病的特征性表现,但是患处毛发正常,无折断或脱落。

3.1.2面部

面部由于天天洗脸,故面部鳞屑较少,甚至没有鳞屑,仅有红斑或者丘疹

3.1.3皱襞处

由于皱襞部潮湿多汗及摩擦,皮损表面湿润而类似于湿疹样的变化。

3.1.4粘膜银屑病

有一部分患者的粘膜可以发生银屑病。常见的部位是龟头和包皮表面,也可发生于口腔及眼结膜等处。发生于龟头及包皮内侧者,皮损表现为边界清楚的光滑的干燥性红斑,表面也有白色鳞屑。发生于口腔者损害为乳白色,灰白色或灰黄色的丘疹或肥厚斑块,周围有红晕,剥离后可有点状出血,露出鲜红色糜烂面。粘膜银屑病可单独发生,但是大部分在身体它处可见有银屑病的损害。

3.1.5指(趾)甲 约有一半的银屑病患者可以有指或趾甲的损害,特别是脓疱型银屑病患者,几乎均伴有指甲或趾甲的损害。最常见的是甲失去光泽,表面不平,上面可见点状凹陷。如同做针线活所用的“顶针”,所以叫“顶针甲”。

3.2脓疱型银屑病

    这种类型的银屑病主要以脓疱为表现。但是这种所谓的脓疱,并不是因为感染引起,而且在疱液中找不到细菌。这种类型的银屑病治疗上比较困难,根据部位的不同,可以分为泛发性脓疱型银屑病和掌跖脓疱型银屑病。

3.2.1泛发性脓疱型银屑病

泛发性脓疱型银屑病的发生原因不太清楚,有人认为与治疗期间不恰当的治疗有关,还有人认为与感染有关。因为观察到本病有时发生于上呼吸道链球菌感染之后。

大多急性发病,可在数周内泛发全身,常伴有发热,关节痛和关节肿胀,全身不适。皮损是在红斑基础上上突然出现大量的密针头至粟粒大小的小脓疱,位置比较表浅。随着病情进展,脓疱可以增大,部他可以相互融合成大片,并且边缘部分往往有较多的小脓疱。

全身各处都可以见到皮疹,但是以四肢及皱襞部位多见。有的病人在短期内全身迅速发红发胀,并出现无数的小脓疱。脓疱可以于数日后干涸脱屑,但是其下方又可再发新的脓疱,如此反复。常常因为摩擦等原因,导致脓疱破裂,出现糜烂、渗液、结痂或者脓痂等皮损。

口腔粘膜也可以出现簇集的小脓疱,指趾甲萎缩、碎裂或溶解,的有甲板肥厚、浑浊,甲板下方有堆积成层的鳞屑,甲床亦可出现小脓疱。患者常有沟状舌

病情减轻后,可以出现寻常型银屑病皮损,即红斑和银白色鳞屑。病程可以达数月或更久,大多数呈周期性反复发作,也可发展为红皮病。

常可并发内脏系统的损害,如肝、肾等,引起相应的功能损害。亦可因继发感染、电解质紊乱或衰竭而危及生命。

4.2.2掌跖脓疱病型银屑病

掌跖脓疱病型银屑病是局限性的脓疱型银屑病,仅局限于手牚和足底部位。掌部皮损初发于大小鱼际,以后皮损渐扩展到掌心、手背及手指。足部好发于足心及足内侧。

皮疹为红斑上成群淡黄色针头至粟粒大小脓疱,脓疱的壁较厚,所以脓疱不易破裂,对称性分布。约1~2周后脓疱可以自行干涸、结痂,痂一般为褐色。痂脱落后可见少量脱屑,鳞屑下又反复出现新的成群新疱,故同一皮损上可见脓疱、结痂、脱屑等不同时期损害,如此反复发作,时轻时重,经久不愈。

患者常伴甲的病变,产生甲变形,甲板上有点状凹陷、横纵沟,甲浑浊、甲与下方的甲板剥离,有进甲下积脓等。另外还常伴有沟状舌。

患者可以自我感觉到皮损处疼痛,有时可以出现瘙痒,也可没有任何症状。

患者的一般状况良好,没有明显的不适,少部分患者病情严重时可以出现低热、头痛及食欲不振等,但是并不严重。该病病情顽固,常常反复发作,对一般治疗反应不佳。

3.3关节病型银屑病

又称为银屑病性关节炎。常继发于寻常型银屑病或其多次反复恶化后,也可先出现关节症状,后出现银屑病皮疹。或者与脓疱型及红皮型银屑病一同发生。

关节症状与银屑病皮损呈平形关系,随着皮损的加重而加重,或者表损减轻关节症状也减轻。

主要为外周多关节炎。以手、腕、足等小关节较明显。特别是指(趾)末端关节多见,亦可累及脊柱。重者大小关节均可累及。

受累关节红肿疼痛,晨起活动不灵活,严重时平时活动也受限制,最后可以导致关节畸形。

X线检查可以发现呈类风湿关节炎改变,但类风湿性因子常阴性。患者伴有发热、贫血等全身症状。可并发内脏损害,如溃疡性结肠炎、风湿性心脏病、肾炎、肝脾淋巴结肿大及眼结合膜炎。多数伴有指(趾)甲损害。

3.4红皮病型银屑病

红皮病型银屑病是累及全身大部分皮肤的一种特殊类型银屑病,发病率在银屑病中是最低的,但是最严重的。

红皮症型银屑病可发于任何年龄,但以成年为主,极少累及儿童。该病常常因为不恰当的治疗,或者在银屑病的进展期的某些刺激因素引起。少数可由其它型银屑病演变而来。患者常伴有发热、怕冷、头痛及其它全身不适,浅表淋巴结肿大。

皮疹初发时原有的皮损部位出现潮红,并迅速扩大,最后全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色,表面有大量麸皮样鳞屑,不断的脱落。皮损之间可以见到正常的皮肤,叫皮岛。如同茫茫大海中的一叶小岛一样。此时银屑病典型的银白色鳞屑消失,但是随着病情的好转,又可以出现小片状的寻常型银屑病损害,银白色鳞屑,薄膜现象,点状出血现象。

头面部因皮脂较多或感染造成鳞屑较厚,可与头发连在一起,但是一般会引起毛发脱落。指甲肥厚、不平、灰黄,最终可脱落。咽也会受累,表现为这些地方的粘膜发红。

3.5银屑病病程

银屑病病程缓慢,有的自幼就可以发病,持续十余年或数十年。银屑病易反复发作,但是可以控制而不复发。大部分的银屑病到了冬季会加重或者复发,但是到了春夏症状可以减轻甚至消失。少部分的银屑病与上面的相反,是夏季加重而冬季减轻。如果病程长了,这种季节性可能会变得不明显。

根据银屑病的病程,一般分为三期:进行期,静止期和退行期

如何理解银屑病的分型与分期?举个例子可能更明白。人分中国人,美国人,刚果人等,这就如同分型,是指不同的类型。但是不管什么人,都会经过童年,青年,中年,老年这个过程,这就如同分期,指疾病所经历的一个过程。

3.5.1进行期

顾名思义,就是银屑病不断进展的时期,所以也叫进展期。表现为旧皮疹不断的扩大,新皮疹不断的发生,鳞屑不断的增多,并一步步堆积起来而增厚。皮疹的周围一般有炎性的红晕,瘙痒明显。患者的皮肤敏感性增高,在此期间如果外伤或者搔抓,可以在正常皮肤出现皮疹,这种现象叫做同形反应。有人报道有47%的银屑病患者在病程中有此反应。

3.5.2静止期

也就是疾病保持静止状况,旧皮疹不扩大,也没有新的皮疹出现,病情比较稳定的时期。

3.5.3退行期

这是病情逐渐好转的一个时期。表现为鳞屑减少,皮疹逐渐缩小并变平,周围出现浅色斑。皮疹消退部位一般从躯干和上肢开始,头部和下肢皮损消退比较慢,有的患者头皮和下肢可能长期遗留一小块斑块。此时病程就痊愈了。部分患者在原有皮疹消退后,可以遗留暂时性的灰白色斑或者褐色斑,可以经过一段时间自行消退。

4.    治疗

由于银屑病有多种亚型,疾病又有不同的分期,每个人的银屑病都会不一样,所以,即使同样的银屑病,不同的患者的治疗方法都不一样。而且,很多银屑病的泛发或加重,并不是因为疾病本身原因,而是因为不恰当的治疗方法。乱用药,不如不用药。很多患者把自己的身体当成药物的试验品,什么药物都用。最后疾病没治好,反而更加严重了。

另外,由于银屑病是一种慢性疾病,所以治疗上可能需要的周期较长,治疗显效需要的时间也较长。由此,一个合理的治疗方案,一定需要耐心的坚持,切忌什么治疗方法都浅尝则止,没用几天就放弃。这对疾病本身百害而无一利。明白了这些,下一步才是讨论如何治疗的问题。

4.1严重程度的分类[1]

在制定合理的治疗方案前,需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单界定银屑病严重程度的方法称为“十分规则”。即体表受累面积(BSA)>10%(10个手掌的面积)即为重度银屑病。BSA<3%为轻度,3%~10%为中度。还要考虑皮损部位,对生活质量的影响等诸多因素。< p="">

//小贴士

受累面积的计算:一般认为成人的一个手掌的面积就占其本人体表面积的1%。即如果一成人体表面积是100,那么一个手掌的面积就是1。因此我们可以根据受累面积有自己的几个手掌大,计算出受累面积的百分比。//

4.2治疗原则

银屑病治疗的目的在于控制病情,延缓向全身发展的进程,减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状,稳定病情,避免复发,尽量避免副作用,提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时,应给予联合、轮换或序贯治疗。应遵循以下治疗原则:

①     正规:强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。

②     安全:各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要,不能为追求近期疗效而发生严重不良反应.不应使患者在无医生指导的情况下,长期应用对其健康有害的方法。

③     个体化:在选择治疗方案时,要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等,综合、合理地选择制定治疗方案。

4.3各型银屑病的治疗方案

4.3.1轻度银屑病

以外用药治疗为主,很多轻型银屑病患者仅仅用外用药物就可以控制。如果不易控制可考虑光疗,必要时内用药治疗,但是必须考虑可能的药物不良反应,如口唇干燥,白细胞降低,肝肾功能受影响等等。建议定期复查血常规与肝肾功能。

4.3.2中重度银屑病

优先选择光疗,最好是NB-UVB光疗,PUVA是次要选择。如果病情处于进展期,应配合内服药物治疗。常用的口服药物有甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂等。同样如果服用上述药物,建议定期复查血常规和肝肾功能。局部严重的皮疹,可以应用外用药物治疗。

4.3.3脓疱型银屑病

首先药物治疗,常用药物有维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂等,建议建议定期复查血常规和肝肾功能。并辅助紫外线光疗法,可以达到更好的疗效。局部皮疹也需要局部外用药物治疗。

4.3.4红皮病型银屑病

不建议光疗!因为光疗可能会加重红皮病的病情。首先药物治疗,维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂等药物都可以选择,注意建议定期复查血常规和肝肾功能。由于红皮病病情较重,可能影响内脏器官的功能,所以需要注意监测生命体征,并给予高蛋白,高维生素,保持水电解质平衡等支持治疗。这对红皮病型银屑病很重要。如果发展成了红皮病型银屑病,建议住院治疗。另外外用药膏此时应该注意,避免使用刺激性大的药膏,并且不建议全身都用。因为大面积使用可能导致一些严重副反应的发生,而且刺激性大的药膏可能加重红皮病。可以外用一些植物油,护肤品等,如橄榄油,麻油。

4.3.5关节病型银屑病

主要以内服药物为主,以甲氨蝶呤及生物制剂依那西普效果最好,其它可以选用来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤等。此时患者关节疼痛明显,并且有红肿现象,可以给予柳氮磺胺吡啶或其它非甾体类抗炎药对症处理。并且注意患者的营养,水电解质平衡,给予相应的支持治疗。

4.4银屑病的外用药治疗

外用药是皮肤疾病治疗的一个重要的方法,而且部分轻型银屑病患者仅仅通过外用药物治疗就完全可以控制甚至治愈。如何选用外用药物应从以下几方面考虑:

4.4.1银屑病外用药物选择原则

外用药物以角质还原剂、角质剥脱剂及细胞抑制药物为主。银屑病急性期不应使用刺激性强的药物,以免激发红皮病,宜用温和的保护剂和润肤剂。稳定期和消退期可用作用较强的药物,但应从低浓度开始,以后酌情增加。

4.4.2治疗银屑病常用外用药物

①焦油制剂:是目前公认治疗银屑病的良好药物,对银屑病有较好的效果。但是局部外用实验证明外用煤焦油可以使动物的皮肤癌危险性增加,不过在临床上长期外用煤焦油引起的皮肤癌很少。因此银屑病是否会因为使用焦油制剂而诱发皮肤癌,还缺乏足够的证据。且目前所用的焦油制剂浓度较低,一般为2%~5%,比动物实验所用的浓度低的多,每次外用部位不同,时间亦较短,故一般认为焦油制剂还是安全的。注意焦油制剂避免用于面部和外生殖器部位。

②糖皮质激素:也是一种常用的外用药物。外用有轻度的抗银屑病作用,因它具有使真皮血管收缩及抗细胞有丝分裂的作用。不过长期使用糖皮质激素制剂可能引起局部皮肤萎缩,皮肤变薄,局部色素沉着,多毛等一些副作用。而且如果不恰当的使用激素制剂可能会使病情加剧,有时突然停止使用时会产生脓疱等现象,

③维A酸类药物:是一种比较新的治疗银屑病的药物,它可以调节表皮细胞的生长。但是该药有一定的致畸形,即如果孕期使用可能会使胎儿出现畸形。但是这一般发生在内服时,外用时还未见报道。不过,既然有可能致畸,所以建议如果想要孩子时就避免使用维A酸类药物。

④维生素D3衍生物:也是一种较新的治疗银屑病的药物。它是一种人工合成的维生素D类似物,具有很强的抑制表皮细胞增殖能力,而且该药还可以诱导表皮细胞的分化,从纠正使银屑病的皮损的增殖和分化异常。除此之外,该药还没有糖皮质激素药物的副作用,但是价格相对于糖皮质激素要贵许多。

⑤其它:其它治疗银屑病还有很多药物,如蒽林,芥子气,喜树碱,硫磺等,可以根据病情及实际情况适当选择。

4.4.3治疗银屑病外用药物注意事项

①皮疹广泛者,如果大面积使用外用药物,可能使药物吸收过多而引起中毒或严重的副发应,故皮时应当注意。可以将皮损划为几个区域,每个区搽以不同的药物,这样每个药物用量也就相应的减少。

②红皮时外用药物也应注意,因为红皮病时皮肤的屏障功能严重消弱,所以皮肤吸收药物的能力会大大的增加,因些药物的副用用也就增大。另外,由于红皮病时皮肤处于一种激惹状态,轻微的刺激就可能加重病情。所以红皮病时一般不应用外用药,只使用一些植物油,甘油或温和的护肤品。

③外用药物一般用法是每天2次。常见的错误是在表面轻轻的涂沫一层了事,或者用量太多,像糊上一层厚痂。这都是不对的,外用时应把皮疹完全盖住,根据皮疹的厚度选择药物的多少,薄些涂药也薄些,皮疹厚些涂药也相应的厚些。涂完之后可以按摩一下,让药物完全吸收进去。这如同我们脸上外用护肤品一样,都会把护肤品搓没了,没见过谁脸上抹上一层护肤品就出门的。

④药物的副作用与治疗。是药三分毒,任何药物都会有或多或少的并发症。但是不能因为药物有并发症而拒绝外用药。一边是疾病如果不治疗可能产生病情加重,并发严重的并发症,有时可能是生命的代价;一边是药物的副作用。如何选择?我们肯定会选择治疗疾病。我们不能因噎废食,因为打嗝就不吃饭了。而且药物的副作用是可以控制在最小程度的。

⑤如何有效的避免药物副作用。首先每种药物使用时间不能过长,一般来说不要超过3个月。其次,特殊的部位药物选择应谨慎,如面部尽量选择低效不含氟激素,副作用的发生就会极大的减少。

4.5 内用药治疗

4.5.1抗感染药物

细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因,通过应用药物控制感染。可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常性银屑病和一些红皮病性、脓疱性银屑病,可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。

4.5.2甲氨蝶呤

是有效的银屑病治疗药物,根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤。主要用于红皮病性银屑病、关节病性银屑病、急性泛发性脓疱性银屑病、严重影响功能的银屑病,如手掌和足跖、广泛性斑块性银屑病。

4.5.3维A酸类

阿维A治疗斑块状、脓疱性、掌跖型、滴状、红皮病性银屑病是有效的。12周时观察,银屑病皮疹和严重度下降57%。70%严重的患者经过1年的治疗后有明显改善。长期使用是安全的。无时间限制,因此持续治疗是有效的。虽然出现骨质变化的症状很少见,但对于部分出现韧带和腱钙化的患者,应限制其长期使用。首选治疗:泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病;与其他治疗联合应用:掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病;单独疗法或辅助治疗:关节病性银屑病。

4.5.4环孢素

对银屑病有确切的疗效。严格遵照皮肤科的应用剂量<5 mg/kg/d是相对安全的。肾毒性是其主要的不良反应。因此要认真监测,必要时可咨询肾病学家。严重的银屑病在环孢素停止治疗后2个月可能复发。对各种类型的银屑病有效,但应当用于严重的和各种疗法治疗失败的银屑病患者。

4.5.5糖皮质激素

应用糖皮质激素可能导致红皮病性或泛发性脓疱性银屑病。因此只有皮肤科医生认为绝对需要时才可应用。适应证:难以控制的红皮病性银屑病;其他药物无效或禁忌的泛发性脓疱性银屑病;急性多发性关节病性银屑病,可造成严重关节损害者。

4.5.6其他可能应用的药物

柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、转移因子、秋水仙碱、维生素。

4.5.7生物制剂(依那西普)

依那西普是一种人源TNF-α受体抗体融合蛋白,通用名为注射用重组人Ⅱ型TNF-α受体抗体融合蛋白。该药于1998年经美国FDA(Food and Drug Administration,食品和药物管理局)批准用于治疗类风湿关节炎,2002年批准用于治疗银屑病性关节炎,2004年批准用于治疗寻常性银屑病。依那西普是中国惟一经食品药品监督管理局批准用于治疗银屑病的生物制剂,另外,还有一些制剂目前正在进行临床试验。选用本药治疗必须为中、重度银屑病,PASI评分≥10分,并明显影响患者的生活质量(DLQI>10);病情持续6个月。治疗无效,需要系统治疗。除此之外至少要满足下列一条:

①     病情处于高风险的水平,由于药物相关毒性,难以使用标准治疗;

②     不能耐受标准系统性治疗;

③     对标准治疗疗效不好;

④     必须反复住院才能控制病情;

⑤     因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用;

⑥     患有严重的红皮病性和脓疱性银屑病;

⑦     患有关节病性银屑病。

4.5.8中成药:雷公藤、昆明山海棠对寻常性、掌跖脓疱性和关节性银屑病具有可靠疗效。它们作用的机制主要是抑制、调整机体免疫功能的作用和抗炎作用,能明显抑制网状内皮系统的吞噬功能。另尚具有皮质激素样作用。

4.6物理疗法

4.6.1长波紫外线(UVA):

波长为320—400 nm,单独应用UVA照射治疗会产生轻至中度的改善,不推荐同时进行其他形式的光疗,UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。

4.6.2光化学疗法(PUVA)

光化学疗法是结合口服或外用补骨脂素(8-MOP、5-MOP)与UVA的联合疗法,详细见上述基础知识。主要用于治疗中度和重度银屑病。

注意口服补骨脂可引起胃肠道症状,如恶心等。另外如果UVA照射量骤然加大可以发生皮肤红斑、水疱,自我感觉灼热,如同夏日长时间暴晒太阳后的感觉。长期应用PUVA可以发生皮肤老化、局部皮肤变灰或变黑,严重者可能发生皮肤癌,但是数量极少。

4.6.3宽谱UVB

为波长290~320 nm的中波紫外线。常用于治疗中度和重度银屑病。照射量骤然加大可以发生皮肤红斑、水疱,自我感觉灼热。长期应用也可以发生皮肤老化、局部皮肤变灰或变黑,严重者可能发生皮肤癌,但是几率相对于PUVA疗法更小,且不用服用药物,直接进行光疗即可。

4.6.4窄谱UVB

为波长311 nm(308,310,311,312 nm)的中波紫外线。治疗银屑病的疗效佳,而红斑、色素沉着,DNA损伤及致癌等副作用是最小的。窄谱UVB治疗优于宽谱UVB,更比PUVA治疗安全。窄谱UVB的有效性疗效好,且缓解期更持久。因此窄谱UVB是目前应用较多的一种光疗。

4.7心理调节

银屑病的发病与精神有一定的关系。精神创伤与精神过度紧张,有时可以引起本病的发作或者加重原有的银屑病。并且精神过度紧张可以导致免疫力的降低,这也可能导致银屑病的加重。银屑病并不是一个绝症,它是可以治疗的,而且坚持规则合理的治疗,是可以治愈的。坚持一个乐观的、积极的生活态度,比单纯的用药物治疗的效果可能还要好。所以,得了银屑病并不可怕,可怕的是我们乱用药,乱治疗。可怕的是我们本身对治疗失去了信心,对生活失去了方向与目标。放松心情,坚持治疗,银屑病没问题。

5.    自我康复

俗话称病是“三分治,七分养”,这就形像的说明了养病比治疗更重要。银屑病也是如此,养成一个良好的生活习惯,保持一种健康的生活态度,日常生活中注意一些问题,那么银屑病最后可以是不“治”而愈。

5.1保持一种客观、实事求是的态度

客观、实事求是面对银屑病,不要害怕,更不要自暴自弃,一种乐观的生活态度是非常重要的。可以学习一些银屑病知识,懂得如何避免诱发或加重银屑病的因素。现代人生活节奏快,工作繁忙,这些对于银屑病是不利的。所以银屑病患者应当积极的参加适合自己的文体活动,宣泄紧张的情绪,进行自我调节,避免较长时间的紧张引起的免疫功能下降。

5.2增强体质,防止感染

病毒和细菌的感染可以加重银屑病,所以日常生活中应当注意劳逸结合,避免感冒。注意天气变化,天冷注意加衣。

5.3良好的包含习惯

不嗜烟酒及进食辛辣食物。虽然这些食物对于银屑病的发生与发展之间没有确定的关系,但是辛辣食物可以加重瘙痒,间接的加重银屑病。银屑病无明显的忌口,不应为了忌口而放弃营养物质的摄取。如果包含单一,体质差,治疗上反而更困难。

5.4忌搔抓

银屑病患者会有瘙痒,部分可能瘙痒程度较明显,这时会有患者不停的搔抓。这其实是应避免的。因为搔抓可以刺激皮肤,引起同形反应,使皮疹加重。所以应避免搔抓。

5.5勤洗澡

以泡澡为好。洗澡不仅可以去除鳞屑,还能促进血液循环,加快皮肤的新陈代谢。有条件的患者还可以洗矿石浴,效果会更好。洗澡时切忌不要用太热的水和刺激性太强的肥皂,以免对皮肤产生不良的刺激。洗澡后可以全身用一些温和的滋润皮肤的护肤品。

5.6积极治疗,坚持治疗

得了疾病一定不能讳疾忌医,就自已乱用药。一再强调的是不恰当的治疗不仅对银屑病没有治疗效果,反而可以加重银屑病。所以得了银屑病一定要积极的治疗。银屑病是一种慢性疾病,治疗时间可能较长,部分治疗方法可能对特定的人起效较慢,这时有人就放弃治疗了。这对银屑病同样没有什么益处。同样,如果一种方法起效了,那更应该坚持治疗,这样,才可能控制病情,甚至痊愈。

5.7不要看广告,看疗效

我们经常在电视,广播,报纸,网络,甚至“城市牛皮癣”上看到治疗银屑病的各种广告。有的声称包治包好,有的声称一针见效。我们经常说,“一口吃不成胖子”。治病也是这样,尤其对于慢性病,更是如此。越是把自己夸的神奇的广告,越是值得人怀疑。而且,现在银屑病的治疗方法已相对成熟,一个地级市的治疗方法可能与世界其它国家的治疗方法都一样。所以,得了银屑病一定到正规医院就诊。

6.    预后

银屑病不是不治之症,合理规则的治疗完全可以控制甚至治愈银屑病。所以银屑病的预后是良好的。首先应当有一个积极的心态,对银屑病不能敬而远之,应该勇敢的面对它。其次根据自己疾病的特点选择一个合理的治疗方法,并坚持治疗。平时注意适当锻炼身体,预防感染,形成一个合理的饮食习惯。如果做到了这些,那么银屑病很容易控制,甚至治愈。有时不用内服药物,仅仅外用药物就可把病情控制。银屑病有一些并发病,常见的是关节炎,虽然可以发生关节畸形,但是那是长期的结果。如果及时治疗,关节炎是可以控制住的。总之,银屑病不可怕,如果合理规范治疗,银屑病完全可以控制甚至治愈。

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梁宁
梁宁 主治医师
常州第二人民医院 皮肤科
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